Reconstrução pós-endodôntica: espigões, cobertura cuspídea e sobrevivência a longo prazo

Porque o dente tratado endodonticamente se perde mais vezes por razões reconstrutivas do que endodônticas, quando o espigão está realmente indicado, e porque o efeito férula prevê o resultado melhor do que o tipo de espigão.

Os estudos de sobrevivência a longo prazo convergem num dado que reordena as prioridades: a maioria dos dentes tratados endodonticamente que se perdem não se perde por insucesso do tratamento canalar, mas por fratura ou por uma reconstrução inadequada. Vale ainda a pena desmentir a explicação mais divulgada desta fragilidade. A ideia de que a desvitalização torna a dentina desidratada e quebradiça não é sustentada pelos dados: as diferenças de teor de humidade e de propriedades mecânicas da dentina entre dentes vitais e tratados são modestas e não explicam o aumento do risco de fratura. O que o explica é a perda de estrutura — a cavidade de acesso e, sobretudo, a perda das cristas marginais, que reduzem de forma desproporcionada a rigidez do dente e alteram a sua deformação sob carga. A consequência prática é que a quantidade de tecido remanescente, e não o facto de estar desvitalizado, é a variável sobre a qual raciocinar.

Daqui decorre a indicação para a cobertura cuspídea. Nos dentes posteriores com perda de ambas as cristas marginais — a cavidade MOD associada ao acesso endodôntico — a cobertura das cúspides produz um ganho de sobrevivência consistente e bem documentado, e é a intervenção reconstrutiva isolada com maior impacto no prognóstico. Nos dentes anteriores a situação é diferente: um incisivo tratado com uma cavidade de acesso conservadora e cristas marginais íntegras não retira benefício demonstrado de uma coroa, e a reconstrução adesiva direta preserva mais tecido com igual resultado. A regra operatória que daqui emerge não é, portanto, coroar todo o dente desvitalizado, mas cobrir as cúspides quando a estrutura remanescente já não é capaz de resistir à flexão sob carga oclusal.

O espigão é o ponto em que persiste o maior mal-entendido. Um espigão não reforça a raiz: nenhum material atualmente disponível devolve à raiz a resistência que a perda de dentina lhe subtraiu, e a preparação do espaço para o espigão remove tecido adicional, introduzindo um risco de perfuração e de fratura radicular. A única indicação real do espigão é a retenção do núcleo quando a estrutura coronária remanescente não basta para o suster. Os espigões de fibra, com um módulo de elasticidade próximo do da dentina, tendem a produzir padrões de fratura recuperáveis, ao passo que os espigões metálicos rígidos concentram a tensão em profundidade e associam-se com maior frequência a fraturas radiculares não tratáveis. Mas o preditor mais forte não é o tipo de espigão: é o efeito férula, ou seja, a presença de uma faixa circunferencial contínua de dentina sã coronária de pelo menos milímetro e meio abraçada pela restauração. Na presença de férula adequada as diferenças entre sistemas de espigões esbatem-se; na sua ausência nenhum espigão compensa.

Resta o fator tempo, ao mesmo tempo o mais simples e o mais desatendido. A selagem coronária definitiva deve ser realizada sem adiamento: um provisório permeável deixado no lugar durante semanas permite a recontaminação do sistema canalar por percolação, e esta é uma causa de insucesso tão documentada quanto subestimada — ao ponto de uma obturação canalar medíocre sob uma restauração definitiva excelente mostrar melhores resultados do que uma obturação excelente sob uma restauração inadequada. A reconstrução não é a fase seguinte ao tratamento endodôntico: é parte integrante dele, e deve ser planeada antes de abrir a câmara, porque é nesse momento que se decide se o dente será restaurável.

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