Preservação da vitalidade pulpar em dentes permanentes maduros: capeamento direto e pulpotomia

Porque um diagnóstico de pulpite irreversível já não implica automaticamente a pulpectomia, que critérios clínicos tornam a pulpotomia previsível no dente maduro e porque o selamento coronário pesa tanto como o material escolhido.

O modelo clássico assumia que, uma vez estabelecido o diagnóstico de pulpite irreversível, a inflamação estava difundida a todo o órgão pulpar e a remoção completa do tecido era a única opção coerente. Os estudos histológicos que compararam o quadro clínico com o achado microscópico mostram uma realidade diferente: a inflamação concentra-se frequentemente na zona subjacente à exposição, enquanto o tecido mais apical conserva vitalidade e capacidade reparadora. Daí a revisão clínica em curso, acolhida também pelas orientações das sociedades endodônticas europeias: no dente permanente maduro, a remoção seletiva do tecido inflamado, seguida de um selamento adequado, pode bastar para manter uma polpa vital e funcionante — com a vantagem nada secundária de preservar a propriocepção, a hidratação dentinária e a resistência estrutural do dente.

A decisão clínica articula-se em três níveis de invasividade crescente. O capeamento pulpar direto trata a exposição puntiforme em tecido são, tipicamente por trauma ou por remoção de cárie profunda em dente assintomático. A pulpotomia parcial remove dois a três milímetros de tecido subjacente à exposição e está indicada quando a inflamação superficial é plausível mas limitada. A pulpotomia total remove toda a polpa camerária até às entradas dos canais e representa a opção para os casos com sintomatologia mais marcada. O critério operatório que orienta a escolha é o controlo da hemorragia: uma hemostasia obtida em poucos minutos com uma bolinha de algodão embebida em hipoclorito diluído indica tecido residual vital e tratável, ao passo que uma hemorragia profusa e persistente sinaliza inflamação mais extensa e obriga a descer de nível ou a converter em pulpectomia. Continuam a ser contraindicações claras a necrose confirmada, a radiotransparência periapical e o dente não restaurável.

Os cimentos à base de silicato de cálcio alteraram a previsibilidade destes procedimentos face ao hidróxido de cálcio isolado, que induz uma ponte dentinária porosa e tende a dissolver-se com o tempo, deixando um selamento descontínuo. Os silicatos oferecem adesão aos tecidos duros, estabilidade dimensional, alcalinidade sustentada e indução mais uniforme de dentina terciária. Na escolha do produto conta também o radiopacificador: as formulações com óxido de bismuto podem produzir discromia coronária, razão pela qual nos setores estéticos são preferíveis as de zircónio ou tântalo. O ponto decisivo, porém, não é o material mas o que fica por cima: a maioria dos insucessos é atribuível a microinfiltração coronária e não a um defeito do biomaterial, e uma restauração definitiva colocada na mesma sessão ou na imediatamente seguinte pesa mais no resultado do que a escolha entre dois cimentos equivalentes.

Quanto ao acompanhamento, a preservação da vitalidade exige um controlo mais estruturado do que o tratamento canalar, porque o resultado não é verificável no final da sessão. O controlo prevê testes de sensibilidade e avaliação radiográfica aos seis e doze meses, com particular atenção ao aparecimento de calcificação canalar, reabsorção interna ou radiotransparência apical. Deve dizer-se com clareza ao paciente que se trata de uma escolha de risco contido mas não nulo: em caso de insucesso, o tratamento canalar continua inteiramente possível, sem ter comprometido nada além do tempo decorrido. É exatamente essa reversibilidade que torna razoável tentar a preservação antes da desvitalização, e não o contrário.

Na Oralzon encontra cimentos à base de silicato de cálcio em formulação de capeamento e de pulpotomia, com radiopacificadores sem bismuto para os setores estéticos, hipoclorito de sódio em diferentes concentrações para a hemostasia, brocas diamantadas de grão fino para a remoção controlada do tecido camerário e os materiais de restauração para o selamento coronário imediato.