Peri-implantite: Diagnóstico, Estadiamento e Tratamentos Baseados em Evidência segundo as Diretrizes EFP 2023

A peri-implantite representa hoje a principal ameaça à longevidade implantar a médio e longo prazo. A sua prevalência revelou-se superior às expectativas iniciais: a revisão sistemática de Derks e Tomasi (J Clin Periodontol, 2015) relatava prevalência ao nível de implante de 18,5% e ao nível de paciente de 22% em estudos observacionais europeus com períodos de seguimento de 9 anos. Dados mais recentes, com critérios diagnósticos mais rigorosos da classificação EFP/AAP 2017, confirmam uma prevalência cumulativa de peri-implantite de 14-31% aos 5 anos, com ampla variabilidade relacionada com o sistema implantar, as características dos pacientes e a definição diagnóstica adotada. O reconhecimento precoce e o tratamento atempado são determinantes para o prognóstico: as lesões peri-implantares progridem mais rapidamente do que as doenças periodontais por razões biológicas intrínsecas (ausência de inserção conjuntiva supracristal, vascularização peri-implantar inferior, morfologia do cone Morse que influencia a dispersão do micro-gap).

A classificação EFP/AAP 2017 distingue a mucosite peri-implantar (inflamação confinada aos tecidos moles peri-implantares, reversível com terapia não cirúrgica, sem perda óssea progressiva) da peri-implantite (inflamação associada a perda óssea progressiva e formação de bolsas). Os critérios diagnósticos de peri-implantite requerem a coexistência de: hemorragia à sondagem (BOP) e/ou supuração, profundidade de sondagem ≥ 6 mm ou aumento ≥ 2 mm em relação aos valores pós-carga, e perda óssea radiográfica ≥ 3 mm em relação à baseline pós-carga (nos casos que não dispõem de radiografia baseline, o nível ósseo fisiológico esperado corresponde a 1-1,5 mm subcristal a 1 ano da carga). O estadiamento de gravidade (leve: perda óssea < 25% do comprimento implantar; moderada: 25-50%; severa: > 50% ou exposição do ápice implantar) orienta a escolha terapêutica.

O tratamento não cirúrgico da peri-implantite baseia-se na descontaminação mecânica da superfície implantar exposta, na eliminação dos fatores etiológicos locais e modificáveis, e na reavaliação às 8-12 semanas. A descontaminação com instrumentos de titânio, carbono ou PEEK (para não alterar a topografia superficial implantar), integrada com irrigação de clorexidina a 0,2% ou eritritol em pó (Air-Flow, EMS), mostrou melhorias clínicas estatisticamente significativas mas com previsibilidade limitada de resolução completa: a meta-análise de Khoshkam et al. (J Periodontol, 2016) relatava redução média da profundidade de sondagem de 1,07 mm e redução do BOP de 30% após descontaminação não cirúrgica. A dificuldade intrínseca reside na inacessibilidade mecânica das microirregularidades da superfície SLA/SLActive que albergam o biofilme subgengival.

A abordagem cirúrgica à peri-implantite — indicada nas formas moderadas e severas que não respondem ao tratamento não cirúrgico — articula-se em três estratégias principais: a terapia ressetiva (eliminação cirúrgica do tecido de granulação, osteoplastia para reduzir as profundidades infraósseas e apicalização da margem mucosa para melhorar a acessibilidade à manutenção), a terapia regenerativa (utilização de materiais de enxerto ósseo e membranas em defeitos infraósseos confinados, com o objetivo de ganho de nível ósseo), e a combinação de ambas consoante a morfologia do defeito ósseo. Os critérios de seleção do tipo de defeito para a abordagem regenerativa seguem a morfologia CIVD (circular, intraósseo, vertical, com paredes ósseas residuais favoráveis): os defeitos com 3-4 paredes ósseas mostram resultados regenerativos superiores em relação aos defeitos supracristais a céu aberto. A descontaminação da superfície implantar durante o retalho cirúrgico pode recorrer a laser Er:YAG (comprimento de onda 2940 nm, altamente absorvido pela água, com efeito de ablação seletiva do biofilme sem sobreaquecimento da superfície) ou a soluções químicas (ácido cítrico a 40%, EDTA, imidaclopride — protocolos com evidências ainda limitadas).

A gestão sistémica adjuvante com antibióticos por via oral tem uma lógica na descontaminação de superfícies implantares inacessíveis à terapia mecânica. O protocolo de Heitz-Mayfield — metronidazol 500 mg + amoxicilina 500 mg 3 vezes/dia durante 7 dias em associação com o desbridamento cirúrgico — é o mais documentado, com estudos de coorte prospetivos a 5 anos (Heitz-Mayfield et al., J Clin Periodontol, 2018) que mostram taxas de sobrevivência implantar de 86% nas formas moderadas-severas. A prescrição antibiótica deve seguir os princípios de administração responsável de antimicrobianos: indicação cirurgicamente motivada, duração mínima eficaz, monitorização dos padrões de resistência local. As evidências atuais não suportam o uso de antibióticos locais de libertação lenta (microesferas de minociclina, gel de doxiciclina) como substitutos da descontaminação mecânica.

A prevenção da peri-implantite através de um programa de suporte implantar personalizado (SIM/TPS, Supportive Implant/Periodontal Therapy) é a estratégia com a melhor relação custo-benefício documentada. O programa padrão prevê visitas aos 3, 6 e 12 meses desde a carga protética e posteriormente a cada 6-12 meses consoante o perfil de risco individual (historial de periodontite, tabagismo, controlo de placa, diabetes, profundidade de sondagem residual peri-implantar). Os elementos indispensáveis de cada visita SIM incluem: remoção da prótese implantoprotética (ou pelo menos avaliação peri-implantar circunferencial), sondagem com sonda calibrada (força 0,2-0,25 N), registo de BOP, profundidade de sondagem e nível ósseo radiográfico (radiografia intraoral com posicionador para a comparabilidade longitudinal), higiene profissional supra e subgengival das superfícies implantares.