Perfurações radiculares iatrogénicas: prevenção e reparação

As causas mais comuns de perfuração durante a localização dos orifícios dos canais e a conformação, os materiais biocerâmicos que mudaram o prognóstico, e os fatores que determinam o sucesso da reparação.

A perfuração radicular iatrogénica — uma comunicação artificial entre o sistema de canais e o tecido periodontal ou o ligamento circundante — continua a ser uma das complicações mais temidas em endodontia, não pela sua frequência, relativamente contida com o uso correto de ampliação e imagem tridimensional, mas pelo impacto prognóstico grave que pode ter sobre a sobrevivência do dente se não for gerida atempada e corretamente. As perfurações distinguem-se pela localização — câmara pulpar (por procura agressiva dos orifícios em dentes com calcificações), terço médio radicular (por conicidade excessiva com instrumentos rotatórios em canais curvos), e terço apical (por falsas vias durante a cateterização) — com um prognóstico que varia significativamente consoante esta classificação.

O fator prognóstico isolado mais determinante é o tempo decorrido entre a perfuração e a sua reparação: uma perfuração selada imediatamente, antes da contaminação bacteriana do local, tem um prognóstico significativamente melhor do que uma diagnosticada e tratada semanas ou meses depois, quando já se instalou uma resposta inflamatória perirradicular com reabsorção óssea. A localização influencia também a acessibilidade e, portanto, a técnica de reparação: as perfurações da câmara pulpar e do terço coronal são geralmente alcançáveis por via ortógrada, enquanto as do terço apical podem exigir uma abordagem cirúrgica quando o acesso ortógrado não é praticável.

A introdução dos cimentos biocerâmicos à base de silicato de cálcio — primeiro o MTA (Mineral Trioxide Aggregate), e depois formulações de presa mais rápida como o Biodentine e os cimentos biocerâmicos puros de nova geração — representou uma mudança substancial no prognóstico das perfurações reparadas. Estes materiais combinam elevada biocompatibilidade, capacidade de induzir a formação de cemento e osso em contacto direto (propriedade osteoindutora, não apenas de simples barreira mecânica), e uma vedação marginal superior aos materiais historicamente utilizados como o amálgama ou o óxido de zinco eugenol, hoje considerados inadequados para esta indicação.

A gestão clínica inclui o controlo da hemorragia no local perfurado (muitas vezes com o auxílio de sulfato férrico ou simples compressão com algodão estéril), o isolamento cuidadoso do campo operatório para evitar a contaminação do material biocerâmico durante a presa, e, no caso de perfurações amplas ou em zonas de difícil acesso, o uso de uma matriz reabsorvível (hidroxiapatite ou colagénio) para conter o material de obturação e evitar a sua extrusão para o tecido periapical, o que comprometeria tanto o resultado biológico como, em dentes com perfuração próxima da crista óssea, a estética gengival a longo prazo.

Na Oralzon encontra cimentos biocerâmicos à base de silicato de cálcio, MTA e as formulações de presa rápida para a reparação de perfurações, juntamente com a instrumentação para o controlo da hemorragia e o isolamento do campo operatório.