Ortodontia no Paciente Adulto com Periodonto Comprometido: Considerações Clínicas e Protocolos

O tratamento ortodôntico no adulto com historial de doença periodontal representa um dos desafios clínicos mais complexos que o ortodontista pode enfrentar. A convergência de duas disciplinas — a ortodontia e a periodontologia — numa abordagem integrada e sequencial é a única garantia de resultados previsíveis e seguros. A abordagem empírica, sem conhecimento da fisiologia periodontal e da resposta do tecido comprometido às forças ortodônticas, expõe o paciente a riscos significativos de reabsorção óssea acelerada, aumento das bolsas periodontais e perda dentária.

O pré-requisito absoluto para iniciar qualquer tratamento ortodôntico num paciente com periodontite é o alcance e a manutenção da estabilidade periodontal. Segundo a classificação EFP/AAP 2017, um paciente com periodontite em estádio I-IV, grau A-C só é considerável para tratamento ortodôntico APÓS a conclusão da terapia causal periodontal (fase I: motivação, higiene oral domiciliar, scaling e alisamento radicular) com os seguintes parâmetros clínicos atingidos: profundidade de sondagem ≤4 mm em todos os locais, ausência de hemorragia à sondagem nos locais com PD ≥4 mm, nível de placa ≤20% (O'Leary). Isto pode requerer 3-12 meses de terapia periodontal ativa antes de colocar o primeiro aparelho.

A mecânica ortodôntica deve ser profundamente modificada quando o nível ósseo está reduzido. A redução do suporte ósseo desloca apicalmente o centro de resistência do dente: um incisivo com perda óssea de 50% tem o CR localizado ao nível radicular médio-apical, o que significa que as mesmas forças aplicadas ao bracket geram momentos de rotação significativamente maiores em relação a um dente com suporte completo. Isto produz inclinação indesejada das coroas, frequentemente para vestibular nos incisivos inferiores, com risco de recessão gengival. A redução das forças (15-25 gf para o movimento dos incisivos em pacientes com perda óssea >30%) e o uso de mecânicas de baixa fricção são obrigatórios.

O risco de reabsorção radicular ortodôntica (OIIRR) — já presente no paciente normoperiodontal com incidência de reabsorção >2 mm em 15-17% dos casos (revisão de Segal et al., 2004) — é potencialmente modificado pelo periodonto comprometido. A literatura sobre este tema é contraditória: alguns estudos evidenciam uma redução do risco de OIIRR no paciente com periodontite (o osso trabecular menos denso reduz as forças sobre o cemento radicular), enquanto outros documentam o contrário para os dentes com grave perda de osso alveolar. O CBCT basal para os dentes com morfologia radicular atípica e a avaliação por CBCT aos 6-9 meses desde o início do tratamento para monitorização da reabsorção são recomendações prudenciais.

O fecho dos espaços edêntulos nos pacientes periodontais merece um tratamento separado. A utilização de forças ortodônticas para fechar espaços onde faltam elementos dentários — obtida tipicamente através de mecânicas de deslizamento sobre fio com elásticos intermaxilares ou molas — produz forças oclusais que afetam os dentes adjacentes e o osso alveolar em maior medida do que no paciente com suporte completo. A velocidade de fecho do espaço deve ser reduzida (0,5-1 mm/mês vs. 1-1,5 mm/mês no paciente saudável), e a terapia periodontal de suporte (TPS) a cada 2-3 meses durante o tratamento ativo é obrigatória — não a cada 6 meses como no paciente normal.

A comunicação interdisciplinar entre ortodontista e periodontologista é o fator mais determinante para o sucesso a longo prazo. O ortodontista informa o periodontologista das forças aplicadas e dos movimentos planeados; o periodontologista monitoriza a estabilidade dos tecidos durante o tratamento ortodôntico ativo e avisa prontamente de qualquer sinal de desestabilização. Após a conclusão do tratamento ortodôntico, a fase de contenção deve ser coordenada com o programa de TPS: o retentor fixo mandibular permanente é quase sempre indicado, e a sua presença não interfere com a manutenção periodontal se realizado com fio fino que não impeça a passagem do fio dentário interdentário.