Lesões da mucosa oral: diagnóstico diferencial

Como distinguir líquen plano, leucoplasia e outras lesões brancas da cavidade oral, e por que a classificação da OMS dos distúrbios potencialmente malignos muda a abordagem clínica.

As lesões brancas da mucosa oral representam um dos desafios diagnósticos mais frequentes na prática quotidiana, porque condições muito diferentes entre si — desde a simples queratose por fricção até distúrbios com potencial real de transformação maligna — podem apresentar-se com um aspeto clínico semelhante. O percurso diagnóstico correto parte sempre da exclusão das causas conhecidas: queratose por fricção mecânica, queratose por tabaco, leucoedema, nevo esponjoso branco, candidíase. Só depois de excluídas estas entidades, removendo o eventual fator causal identificável ou através do exame histológico, se pode estabelecer o diagnóstico de leucoplasia ou de líquen plano.

O líquen plano oral apresenta-se em diferentes formas clínicas, das quais a reticular é a mais comum: um entrelaçado de estrias queratósicas esbranquiçadas, chamadas estrias de Wickham, tipicamente bilaterais e localizadas na mucosa jugal. Outras formas incluem a forma em placa — que pode assemelhar-se à leucoplasia mas distingue-se pela distribuição multifocal — e as formas atrófico-erosivas, sintomáticas, que se manifestam com áreas eritematosas e ulceradas rodeadas por estrias reticulares e podem ser confundidas com outras patologias vesículo-erosivas como o penfigoide das membranas mucosas ou o pênfigo vulgar.

A leucoplasia, por definição, é um espessamento branco da mucosa não atribuível a nenhuma causa conhecida identificável — um diagnóstico de exclusão, não um diagnóstico positivo baseado em características específicas. Do ponto de vista macroscópico, distingue-se em formas homogéneas, mais frequentes, lisas e uniformes, geralmente assintomáticas, e formas não homogéneas (verrucosas, nodulares, eritroleucoplásicas), que comportam um risco de transformação maligna sensivelmente mais elevado e requerem, portanto, um seguimento mais próximo ou o encaminhamento ao especialista.

Em 2005, a Organização Mundial da Saúde enquadrou estas condições numa categoria denominada "distúrbios potencialmente malignos", reconhecendo que o carcinoma da cavidade oral é muitas vezes, embora nem sempre, precedido por alterações da mucosa que podem preceder em anos a transformação neoplásica propriamente dita. Para o líquen plano oral, as meta-análises mais recentes relatam uma taxa de transformação maligna média entre 0,5% e 2%, com uma taxa anual estimada entre 0,3% e 0,6% — um risco não negligenciável que justifica um seguimento periódico mesmo nas formas assintomáticas, especialmente na presença de fatores agravantes como tabaco, álcool e infeção por HPV ou HCV.

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