Isolamento do campo operatório em endodontia: o dique de borracha como requisito, não como opção

Porque o isolamento não é uma preferência do operador mas uma condição de validade do tratamento, como se resolvem os casos clinicamente difíceis e porque um dique mal colocado protege menos do que parece.

As razões pelas quais o dique de borracha é considerado parte integrante do tratamento canalar, e não um acessório, são quatro e atuam em planos distintos. A primeira é microbiológica: o objetivo da terapia endodôntica é reduzir a carga bacteriana num sistema que será depois selado, e um canal já instrumentado que recebe saliva fica recontaminado em poucos segundos, anulando o trabalho da irrigação. A segunda é a proteção da via aérea: a ingestão ou inalação de um instrumento endodôntico é um evento raro mas documentado e potencialmente grave, e o dique é a única barreira realmente eficaz. A terceira é a proteção dos tecidos moles face ao hipoclorito de sódio, cujo extravasamento acidental sobre gengiva, lábio ou, no pior caso, orofaringe produz lesões químicas desproporcionadas em relação à banalidade do incidente. A quarta é operatória: um campo seco, afastado e livre de língua e bochecha melhora a visibilidade e o acesso, e reduz o tempo de trabalho em vez de o aumentar.

O caso difícil não é o molar íntegro mas o dente gravemente destruído, e é precisamente aí que o isolamento é abandonado com maior facilidade — e com menor justificação, porque é também o caso em que o risco de contaminação é máximo. As soluções são conhecidas e podem ordenar-se por invasividade crescente. Uma reconstrução pré-endodôntica das paredes em falta com compósito ou ionómero de vidro recria o perímetro onde o grampo pode fixar-se e devolve uma referência coronária estável para o comprimento de trabalho. Uma banda ortodôntica cimentada oferece o mesmo resultado em dentes com destruição circunferencial. Quando a margem residual é subgengival, o aumento de coroa clínica ou a extrusão ortodôntica resolvem de forma definitiva um problema que nenhum grampo consegue compensar. Nos casos em que persiste um pequeno defeito de vedação, os selantes fluidos fotopolimerizáveis aplicados na borda da folha fecham a fenda residual entre dique e dente.

Também a escolha dos materiais influencia o resultado mais do que a sua simplicidade sugere. Uma folha de espessura média a pesada afasta melhor os tecidos e rasga-se menos do que uma fina; uma cor escura e mate aumenta o contraste com o esmalte e reduz a fadiga visual sob ampliação. O grampo deve ser escolhido em função da morfologia do dente e não apenas da sua posição na arcada: um grampo instável que roda durante a sessão é mais prejudicial do que grampo nenhum, porque dá a ilusão de um isolamento que não existe. O isolamento de vários elementos contíguos, com grampo no dente distal e folha ancorada mesialmente por ligaduras interdentárias, é frequentemente preferível ao isolamento unitário porque oferece um plano de trabalho mais amplo e estável. Para pacientes com alergia documentada ao látex existem folhas de nitrilo ou silicone com características de vedação equivalentes.

Um ponto muitas vezes negligenciado: um dique colocado não é, por si só, um campo estéril. A folha, a superfície do dente e a borda do grampo permanecem contaminadas pela flora oral, e num tratamento cujo objetivo primário é a desinfeção vale a pena desinfetar com hipoclorito a superfície do dente isolado e a porção circundante do dique antes de abrir a câmara pulpar. Do mesmo modo, um isolamento que deixa passar líquido é um isolamento que deixa entrar saliva: verificar a vedação com algumas gotas de água ou de irrigante antes do acesso demora segundos e distingue um dique que protege de um dique que apenas tranquiliza.

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