Imagiologia Radiológica em Ortodontia: Indicações, Interpretação e Otimização da Dose

O protocolo radiológico em ortodontia é um dos aspetos clínicos mais sujeitos a variabilidade interclínica e menos guiados por evidências sólidas, com práticas que vão desde a administração sistemática de ortopantomografia + teleradiografia a cada novo paciente independentemente da idade e da apresentação clínica, até protocolos seletivos baseados na indicação clínica específica. O princípio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) — o fundamento ético e normativo da imagiologia diagnóstica com radiações ionizantes, sancionado pela ICRP (International Commission on Radiological Protection) e incorporado na legislação europeia (Diretiva 2013/59/EURATOM) — impõe que cada exame radiológico seja clinicamente justificado, com benefício diagnóstico esperado superior ao risco biológico da radiação, e que a dose seja otimizada ao valor mínimo compatível com a informação diagnóstica necessária.

A ortopantomografia (OPT, Orthopantomogram) continua a ser o exame de primeira linha em ortodontia graças à sua capacidade de fornecer uma visão panorâmica de todo o complexo dentário e ósseo com dose relativamente baixa (3-10 µSv com tecnologia digital de fósforos ou flat panel). As suas indicações específicas em ortodontia incluem: avaliação da dentição em erupção (posição e grau de desenvolvimento dos dentes permanentes nos pacientes em dentição mista), identificação de dentes incluídos ou ectópicos (caninos incluídos, terceiros molares), avaliação das raízes dos dentes antes de movimentos importantes (reabsorção apical pré-existente, anomalias radiculares como taurodontismo ou dens in dente), avaliação do nível ósseo em pacientes com suspeita de periodontite. As limitações da OPT são significativas e conhecidas: a distorção geométrica intrínseca produz imagens não métricas (as medidas lineares na OPT não correspondem às dimensões reais), a sobreposição estrutural na zona dos incisivos anteriores reduz a resolução nesta área crítica, e a projeção bidimensional não permite a localização vestíbulo-palatina das inclusões.

A teleradiografia lateral do crânio (TC lateral, Lat Ceph) é o exame que permite a análise cefalométrica padronizada. A sua indicação principal é o planeamento dos casos com discrepâncias esqueléticas sagitais ou verticais significativas — Classe II esquelética, Classe III, mordida aberta, hiperdivergência — onde o diagnóstico cefalométrico modifica o planeamento do tratamento. O exame é menos indicado nos casos de simples apinhamento ligeiro-moderado em Classe I esquelética sem anomalias verticais, onde a cefalometria acrescenta informação limitada em relação à análise clínica. A dose da Lat Ceph digital é de 2-5 µSv — comparável ou inferior à OPT — e não representa um contributo dosimétrico relevante se corretamente indicada. A utilização sistemática da Lat Ceph para todos os pacientes ortodônticos, independentemente da indicação clínica, não é suportada por evidências de melhoria do resultado do tratamento e viola o princípio ALARA.

O CBCT em ortodontia tem indicações específicas, diferentes da utilização rotineira. O documento European Academy of Dentomaxillofacial Radiology (EADMFR) 2013, atualizado em 2019, identifica as indicações ortodônticas baseadas em evidência para o CBCT: inclusão dos caninos superiores quando a radiografia bidimensional (OPT + periapical) não fornece localização segura (em particular para as inclusões palatinas vs. vestibulares), avaliação da sutura mediopalatina para o estadiamento em previsão de expansão palatina (classificação de Angelieri), planeamento de cirurgia ortognática, avaliação da reabsorção radicular severa, colocação de TADs em zonas anatomicamente críticas. A dose efetiva do CBCT varia de 40 a 600 µSv em função do FOV e do protocolo — significativamente superior à OPT e à Lat Ceph — tornando a justificação clínica rigorosa obrigatória.

A radiografia periapical — com técnica da bissetriz ou dos paralelismos (técnica do cone longo, Long Cone Technique, LCT) — encontra indicações específicas na ortodontia para a avaliação de detalhe que a OPT não fornece: avaliação da área periapical dos incisivos superiores antes de movimentos de intrusão ou torque (para excluir reabsorção pré-existente), monitorização periódica da reabsorção radicular induzida durante o tratamento (a cada 6-9 meses nos incisivos superiores dos pacientes de alto risco), avaliação dos dentes de ancoragem TAD (periapical para o controlo da relação raiz-mini-implante), confirmação da posição das inclusões nos setores anteriores. A LCT com sensor digital fornece imagens com distorção geométrica mínima (< 5% com posicionador e cone longo padronizado), utilizáveis para medições do comprimento radicular com ±0,3 mm de precisão.

A documentação radiológica em ortodontia deve ser complementada pela fotodocumentação clínica padronizada: fotografias extraorais (frontal, frontal com sorriso, lateral dir., lateral esq., 3/4 dir.) e intraorais (frontal, lateral dir., lateral esq., oclusal superior, oclusal inferior) executadas com protocolo de distância e iluminação padronizados. A ficha clínica ortodôntica completa — que inclui OPT, Lat Ceph, eventual CBCT, fotos clínicas, modelos de estudo digitais (STL do IOS ou digitalização de gessos), análise cefalométrica, análise dos modelos e plano de tratamento documentado — é o processo profissional que o clínico deve conservar durante pelo menos 10 anos segundo as normas europeias sobre a gestão de dados de saúde e que constitui a documentação primária em caso de litígio clínico-legal.