Elevação do Seio Maxilar: Técnicas Aberta e Fechada, Materiais de Enxerto e Indicações Clínicas

A elevação do pavimento do seio maxilar — introduzida por Tatum em 1977 e formalizada por Boyne e James em 1980 — tornou-se o procedimento cirúrgico pré-implantar mais difundido em implantologia. A perda óssea vertical no setor posterior maxilar, consequente ao edentulismo e à pneumatização sinusal progressiva, é um fenómeno universal que afeta a maioria dos pacientes adultos edêntulos nesta localização. A disponibilidade óssea vertical residual é o parâmetro discriminante principal na escolha da técnica: com alturas ósseas residuais (ROH) superiores a 5-6 mm recorre-se preferencialmente à técnica do osteótomo (OSFE, Osteotome Sinus Floor Elevation), enquanto com ROH inferiores a 4-5 mm é indicada a técnica lateral (LSFE) que permite volumes de enxerto maiores e a visualização direta do local.

A técnica lateral clássica (Caldwell-Luc modificada) prevê a criação de uma janela óssea na parede lateral sinusal, a elevação da membrana de Schneider e o preenchimento do espaço criado com material de enxerto. A membrana sinusal — espessura fisiológica de 0,3-0,8 mm, com ampla variabilidade individual — é a camada anatómica que determina a dificuldade técnica do procedimento. Uma espessura membranosa inferior a 1,5 mm está associada a maior risco de perfuração segundo Janner et al. (2011). As perfurações, classificadas por Testori (2012) em Classe I (< 5 mm, com reparação espontânea), Classe II (5-10 mm, geríveis com membranas de colagénio reabsorvíveis), Classe III (> 10 mm, que impõem a suspensão do procedimento), ocorrem com frequência de 19-58% nas diferentes casuísticas — um intervalo amplo que reflete a importância da experiência operatória e da morfologia sinusal pré-operatória.

A escolha do material de enxerto é condicionada por quatro características principais: osteogenicidade (capacidade de produzir osso de novo através de células estaminais no próprio enxerto), osteindução (capacidade de estimular a diferenciação osteoblástica das células circundantes, mediada por BMP e outros morfogénios), osteocondução (propriedades de suporte para o crescimento vascular e celular), e taxa de reabsorção. O osso autólogo do paciente continua a ser o material com as propriedades mais completas (osteogénico, osteoindutivo e osteocondutivo), com reabsorção previsível. Os locais de colheita intraoral (ramo mandibular, sínfise mentoniana, processo coronoide) fornecem osso cortical/medular em quantidade variável, com morbilidade aceitável mas local cirúrgico adicional. Os substitutos ósseos xenogénicos bovinos (Bio-Oss®, Endobon®) de hidroxiapatite desproteinizada são os materiais aloplásticos mais documentados na literatura, com mais de 600 RCTs e estudos prospetivos publicados. Mantêm o espaço volumétrico a longo prazo graças à lenta reabsorção, e os seus cristais apatíticos integram-se na matriz óssea neoformada de forma histologicamente indistinguível do osso nativo após 6-9 meses.

Os tempos de cicatrização antes da colocação implantar variam consoante o material e o volume do enxerto. Com osso autólogo puro ou mistura autólogo/xenogénico 1:1, a reentrada implantar ocorre tradicionalmente aos 4-6 meses; com xenogénico puro aos 6-9 meses. A abordagem da colocação implantar simultânea — possível quando ROH ≥ 4-5 mm garante estabilidade primária adequada — reduz o número de consultas e a extensão da atrofia no período de espera. As taxas de sobrevivência implantar no seio aumentado — relatadas pela meta-análise de Aghaloo e Moy (J Oral Maxillofac Surg, 2016) sobre 3246 implantes — são de 91,8% com técnica lateral (intervalo 61,7-100%) e de 92,8% com técnica do osteótomo (intervalo 81,8-100%) aos 3-5 anos, comparáveis aos valores em osso nativo sem enxerto.

A técnica do osteótomo — introduzida por Summers em 1994 — aproveita a maleabilidade do osso esponjoso do maxilar posterior para condensar lateralmente o tecido ósseo residual e criar um espaço para o enxerto sem acesso lateral. É executada progressivamente com inserção sequencial de osteótomos de diâmetro crescente no local implantar, até elevar o pavimento sinusal em 2-4 mm. Os limites principais são a quantidade de volume ganhável (geralmente 1-4 mm vs. 10-15 mm da técnica lateral) e o risco de VPPB (Vertigem Posicional Paroxística Benigna) pós-procedimento, relatado com incidência de 0,6-3% nas séries, ligado à transmissão dos impulsos percussivos ao ouvido interno através da base craniana. A prevenção requer pancadas de osteótomo apropriadamente amortecidas e a avaliação pré-operatória de anamnese vestibular.

As contraindicações à cirurgia sinusal — além das condições sistémicas gerais que contraindicam a cirurgia implantar — incluem a sinusite crónica não tratada, o seio operado cirurgicamente com cicatrizes e aderências, os quistos sinusais superiores a 20 mm que ocupam o pavimento (a avaliar caso a caso em colaboração com o otorrinolaringologista), o tabagismo intenso (> 20 cigarros/dia) que aumenta o risco de falha do enxerto em 300% em relação aos não fumadores (meta-análise Moraschini et al., 2020) e a radioterapia prévia da região cabeça-pescoço em dose > 50 Gy. A avaliação por CBCT pré-operatória é obrigatória para caracterizar o septo de Underwood (presente em 32-44% dos seios, que pode requerer janelas múltiplas ou osteótomos adaptados), a morfologia do pavimento sinusal e a vascularização intraóssea da parede lateral.