Determinação do comprimento de trabalho: localizador apical e controlo radiográfico

Porque a constrição apical é uma referência anatómica variável e não um ponto fixo, quais as condições clínicas que enganam os localizadores eletrónicos, e porque radiografia e localizador são complementares e não alternativos.

O problema nasce do facto de as três referências que o clínico utiliza — ápice radiográfico, forame apical e constrição apical — quase nunca coincidirem. O forame abre-se lateralmente em relação ao ápice anatómico numa proporção considerável de raízes, a uma distância que os estudos anatómicos situam com frequência entre meio milímetro e um milímetro, e a constrição, que é o ponto de menor diâmetro e o verdadeiro alvo da instrumentação, apresenta uma posição e por vezes uma morfologia variáveis, muitas vezes alteradas por reabsorções apicais, por aposição de cemento com a idade ou por um tratamento anterior. A consequência clínica é assimétrica e vale a pena tê-la presente: a sobreinstrumentação para além do forame extrui detritos e irrigantes para os tecidos perirradiculares e associa-se a maior dor pós-operatória e a piores resultados, ao passo que a subinstrumentação deixa tecido necrótico e bactérias numa zona que o irrigante não alcançará.

O localizador apical eletrónico mede a razão de impedância a várias frequências entre um instrumento no canal e um elétrodo na mucosa, aproveitando o facto de essa razão mudar de forma característica na proximidade do ligamento periodontal. Em condições favoráveis a sua exatidão é elevada e superior à da radiografia isolada. As condições desfavoráveis são, contudo, frequentes e devem ser reconhecidas: um excesso de eletrólito na câmara pulpar cria uma ponte condutora que produz leituras precoces; o contacto do instrumento com uma restauração metálica ou com a gengiva falseia a medição; um ápice amplamente aberto ou um dente imaturo devolvem leituras pouco fiáveis por faltar a constrição em que a medição assenta; uma perfuração lateral gera uma leitura de ápice atingido numa posição totalmente errada. A câmara deve ser seca e o canal mantido húmido mas não inundado.

O controlo radiográfico tem limites especulares e complementares. A radiografia é uma projeção bidimensional de uma estrutura tridimensional: sobrepõe raízes vestibulares e palatinas e, em função da angulação do cone, pode encurtar ou alongar a imagem do instrumento. Sobretudo, não mostra a constrição apical, que não é radiopaca, mas apenas o ápice radiográfico — ou seja, uma referência que sabemos não coincidir com o alvo. O seu valor não é portanto métrico mas de confirmação e documentação: verifica que o instrumento está no canal esperado, deteta desvios e transportes grosseiros, e constitui a documentação clínica do tratamento. A utilização correta é sequencial: o localizador determina o comprimento, a radiografia verifica-o e regista-o.

Restam dois cuidados operatórios que pesam mais do que a sua simplicidade sugere. O ponto de referência coronário deve ser estável, reprodutível e anotado — uma cúspide íntegra, não um bordo de esmalte fino destinado a fraturar durante a sessão — porque um comprimento correto referido a um ponto que muda é um comprimento errado. E o comprimento de trabalho deve ser reverificado após a conformação: ao endireitar a curvatura, a instrumentação encurta o percurso, e uma medição feita no início da sessão num canal curvo revela-se sistematicamente longa no canal conformado, com extrusão de material no momento da obturação.

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