Biofilme endodôntico e Enterococcus faecalis: porque falham os retratamentos

Como a organização bacteriana em biofilme modifica radicalmente a resistência aos irrigantes, que papel desempenha realmente o Enterococcus faecalis nas infeções persistentes, e que consequências operatórias decorrem desta biologia.

As bactérias que colonizam o sistema canalar não vivem em suspensão livre mas organizadas em biofilme: comunidades aderentes à parede dentinária e imersas numa matriz extracelular de polissacáridos, proteínas e ADN. Esta arquitetura não é um pormenor microbiológico mas a principal razão pela qual os dados de sensibilidade aos antibacterianos obtidos em culturas planctónicas não se transferem para a clínica. A matriz dificulta a penetração dos agentes químicos, as bactérias das camadas profundas encontram-se num estado metabólico abrandado que as torna menos vulneráveis, e a proximidade física facilita a troca de material genético. A concentração necessária para eliminar um biofilme maduro pode revelar-se superior em ordens de grandeza àquela que é eficaz sobre as mesmas bactérias em suspensão.

O Enterococcus faecalis é a espécie historicamente mais associada às infeções endodônticas persistentes e aos casos destinados a retratamento. A sua reputação deriva de características reais: sobrevive em condições de escassez de nutrientes, tolera amplas oscilações de pH resistindo à medicação com hidróxido de cálcio, penetra em profundidade nos túbulos dentinários onde os irrigantes chegam diluídos, e é capaz de se reorganizar em biofilme mesmo a partir de poucas células residuais.

O quadro deve contudo ser redimensionado face à versão divulgada que dele faz o único responsável pelo insucesso endodôntico. As investigações moleculares conduzidas com sequenciação de largo espectro mostram que as infeções secundárias e persistentes são na maioria dos casos polimicrobianas, com uma composição que varia sensivelmente consoante a área geográfica, o tipo de colheita e o método de deteção, e que a prevalência de E. faecalis oscila num intervalo muito amplo entre estudos. Tratá-lo como alvo exclusivo é um erro conceptual com repercussões práticas: leva a escolher protocolos dirigidos a uma única espécie em vez de protocolos que atacam o biofilme enquanto estrutura, que é o que todos os casos refratários têm em comum independentemente das espécies que os habitem.

As consequências operatórias são coerentes entre si. A desorganização do biofilme exige uma ação combinada química e mecânica: nenhum irrigante, por concentrado que seja, compensa a ausência de renovação e de ativação, ao passo que a agitação da solução produz um efeito de desorganização física da matriz que a simples difusão não alcança. Volume e tempo de contacto pesam mais do que a concentração nominal. A medicação intracanalar com hidróxido de cálcio reduz a carga bacteriana mas não esteriliza, e a sua eficácia limitada precisamente sobre as espécies mais resistentes deve ser tida em conta ao planear o número de sessões. Por fim, o selamento coronário é parte integrante do protocolo antibacteriano e não uma formalidade posterior: uma recontaminação por infiltração coronária anula uma desinfeção canalar executada com todo o rigor, e é uma causa de insucesso tão frequente quanto subestimada.

Na Oralzon encontra hipoclorito de sódio e clorexidina, hidróxido de cálcio para a medicação intracanalar, sistemas de ativação dos irrigantes e materiais para o selamento coronário provisório e definitivo, para construir um protocolo antibacteriano completo nos casos de retratamento.