Antimicrobianos locais nas bolsas: servem onde a instrumentação por si só não bastou

Após uma terapia periodontal não cirúrgica corretamente executada, algumas bolsas não respondem. É nesse momento, e não antes, que se coloca a questão do antimicrobiano local.

O princípio consiste em levar o fármaco para dentro da bolsa em concentrações muito superiores às alcançáveis por via sistémica, sem expor o organismo ao fármaco.

As formulações disponíveis diferem na cinética e na duração da libertação: chips de clorexidina, géis à base de doxiciclina, microesferas de minociclina, gel de metronidazol.

O benefício documentado é uma redução adicional da profundidade de sondagem face à destartarização isolada, da ordem de frações de milímetro.

Esse dado deve ser apresentado pelo que é: estatisticamente significativo nos estudos, mas clinicamente modesto se for considerado em toda a boca.

O quadro muda quando se deixa de raciocinar sobre toda a boca. Num único local profundo que continua a sangrar, alguns décimos de milímetro e a redução da inflamação podem ser a diferença entre regressar à manutenção e passar à cirurgia.

A indicação razoável é, portanto, estreita: locais isolados, residuais na reavaliação, com hemorragia à sondagem, num doente por outro lado estável e colaborante.

A indicação errada, e a mais frequente, é o uso em bocas com placa generalizada e higiene domiciliária ainda não estabilizada. Nesse contexto o fármaco não compensa nada, e o resultado desvanece-se em semanas.

A instrumentação deve ser realizada de qualquer forma antes. O biofilme maduro e organizado opõe à penetração do fármaco uma resistência que a lâmina supera mecanicamente e a molécula não.

Face aos antibióticos sistémicos a vantagem é clara. Estes têm indicações específicas e limitadas, expõem todo o organismo e contribuem para as resistências; a libertação local evita ambas as coisas.

Os limites práticos são o custo por local tratado, a necessidade de repetir a aplicação nalguns protocolos, e o facto de certos produtos exigirem que o local permaneça inalterado durante um período, o que tem de ser explicado ao doente.

Antes de aplicar seja o que for, vale a pena colocar uma questão: aquele local resiste por um motivo anatómico? Uma concavidade radicular, um envolvimento de furca ou um defeito vertical profundo não são modificados por um antimicrobiano, e nesses casos o fármaco adia uma decisão em vez de a resolver.

Em resumo: a libertação local atinge concentrações elevadas sem exposição sistémica, o benefício médio em toda a boca é modesto, torna-se relevante no local isolado que resiste, a instrumentação continua a ser o pré-requisito, e perante um defeito anatómico o antimicrobiano adia a decisão em vez de a resolver.