Anestesia na pulpite irreversível: porque falha o bloqueio e que técnicas suplementares utilizar

Porque o bloqueio do nervo alveolar inferior falha com tanta frequência no molar mandibular com pulpite aguda, como verificar a anestesia pulpar antes de começar, e que técnicas suplementares utilizar quando a anestesia de base não basta.

O bloqueio do nervo alveolar inferior obtém uma anestesia pulpar adequada na grande maioria dos dentes com polpa saudável, mas a taxa de sucesso desaba quando o molar mandibular é sede de pulpite irreversível sintomática: os estudos clínicos relatam com notável constância valores que se situam em torno de metade dos casos ou pouco acima. O dado tem uma implicação que vale a pena explicitar, porque condiciona a atitude clínica: um bloqueio que não funciona neste cenário não é na maioria dos casos um erro de execução a corrigir repetindo a mesma técnica, mas o resultado previsível de condições biológicas que tornam o bloqueio convencional insuficiente por si só. Repetir a injeção idêntica uma segunda vez é a resposta menos eficaz de entre as disponíveis.

Os mecanismos são múltiplos e concorrentes. O pH tecidual reduzido pela inflamação diminui a fração não ionizada do anestésico, ou seja, a única forma capaz de atravessar a membrana nervosa, mas este fator por si só não explica o fenómeno, porque o bloqueio é depositado à distância do local inflamado. Pesa mais a sensibilização central e periférica: os nocicetores sensibilizados baixam o seu limiar de ativação e aumentam a expressão de canais de sódio resistentes aos anestésicos locais, em particular as isoformas resistentes à tetrodotoxina. Acresce a variabilidade anatómica da inervação mandibular, com contributos acessórios do nervo milo-hioideu que o bloqueio convencional não alcança.

A verificação da anestesia pulpar antes de começar é a medida isolada mais útil e a mais frequentemente omitida: um teste ao frio ou com pulp tester elétrico no dente a tratar, e não apenas a pergunta ao paciente sobre a sensibilidade do lábio, permite identificar a anestesia insuficiente antes que seja a dor durante a instrumentação a assinalá-la. Um teste pulpar ainda positivo após um tempo de latência adequado indica a necessidade de uma técnica suplementar, não a de continuar a esperar.

Entre as técnicas suplementares, a injeção intraligamentar é a mais simples de executar e não requer instrumental dedicado, mas tem duração limitada e deve muitas vezes ser repetida ao longo da sessão. A injeção intraóssea oferece eficácia superior nos casos refratários, com a ressalva da taquicardia transitória quando se empreguem soluções contendo vasoconstritor, que deve ser antecipada ao paciente para não o alarmar. A injeção intrapulpar, praticável apenas com a câmara aberta, garante uma anestesia profunda mas comporta um momento de dor aguda à entrada da agulha. A infiltração vestibular suplementar com articaína, realizada em acréscimo ao bloqueio já praticado, mostrou em vários estudos um aumento significativo da taxa de sucesso no molar mandibular e, pela simplicidade de execução, representa muitas vezes o primeiro passo razoável antes de recorrer às técnicas mais invasivas.

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