Protezy szkieletowe: projekt rozstrzyga, a laboratorium nie naprawi błędnego wyboru

Protezę szkieletową wciąż często projektuje laboratorium na podstawie modelu. To delegowanie daje uzupełnienia poprawne mechanicznie i szkodliwe biologicznie, bo technik widzi model, ale nie pacjenta.

Projekt zależy od informacji, których model nie zawiera: ruchomości zębów resztkowych, głębokości kieszonek, jakości kości podporowej, sprawności manualnej pacjenta i priorytetów estetycznych, które tylko on może wyrazić.

Klasyfikacja Kennedy'ego pozostaje schematem odniesienia, bo porządkuje problem mechaniczny. Klasy I i II mają wolne przedłużenie dystalne, czyli siodło opierające się z jednej strony wyłącznie na błonie śluzowej: to przypadki, w których projekt waży najwięcej.

Różnica jest zasadnicza. Siodło oparte na zębach przenosi obciążenie na zęby, mające ozębną i reakcję fizjologiczną; siodło oparte na śluzówce obciąża tkankę miękką i kość, która ulega zanikowi.

Różnica podatności obu rodzajów podparcia stanowi główny problem przedłużenia dystalnego. Błona śluzowa ustępuje pod obciążeniem o kilka dziesiątych milimetra, ząb o kilka setnych: proteza obraca się wokół podparcia i obciąża filar w sposób szkodliwy.

Podparcia okluzyjne istnieją właśnie po to, by tę rotację kontrolować, a ich położenie jest najważniejszą decyzją projektu. Podparcie mezjalne na filarze sąsiadującym z siodłem dystalnym przesuwa punkt obrotu i zmniejsza dźwignię działającą na ząb.

To zasada klamry RPI — podparcie mezjalne, płytka proksymalna, ramię typu I — opracowanej dokładnie w tym celu. Pod obciążeniem element retencyjny wysuwa się zamiast skręcać filar.

Klamry Akersa, prostsze i bardziej rozpowszechnione, sprawdzają się w klasach III i IV, gdzie oba końce siodła są oparte na zębach. Zastosowane przy przedłużeniu dystalnym przenoszą na filar siły rozciągające, które z czasem go rozchwiewają.

Retencję uzyskuje się, umieszczając koniec ramienia retencyjnego w podcieniu zmierzonym, nie oszacowanym. Paralelometr nie jest luksusem laboratoryjnym: wielkość podcienia decyduje o sile potrzebnej do zdjęcia protezy.

Zbyt duży podcień utrudnia zdejmowanie protezy osobie starszej o ograniczonej sprawności, a pacjent przestaje ją wyjmować do czyszczenia. Skutkiem jest próchnica filarów i zapalenie błony śluzowej.

Łącznik główny musi być sztywny: pałąk, który się ugina, przenosi na filary nieprzewidywalne obciążenia. W szczęce płyta podniebienna lepiej rozkłada siły, lecz jest gorzej tolerowana; w żuchwie pałąk językowy wymaga co najmniej 8 milimetrów dostępnej wysokości.

Poniżej tej wartości potrzebna jest płyta językowa, która jednak pokrywa powierzchnie językowe zębów przednich i musi iść w parze z precyzyjnym instruktażem higieny, bo tworzy strefę zalegania.

Podsumowując, projekt protezy szkieletowej jest decyzją kliniczną łączącą mechanikę, przyzębie i możliwości pacjenta. Laboratorium wykonuje precyzyjnie: jeśli projekt jest błędny, wykona go równie precyzyjnie.