Ortodoncja u Dorosłego Pacjenta z Uszkodzonym Przyzębiem: Rozważania Kliniczne i Protokoły

Leczenie ortodontyczne dorosłego z historią choroby przyzębia stanowi jedno z najbardziej złożonych wyzwań klinicznych, przed jakimi może stanąć ortodonta. Zbieżność dwóch dyscyplin — ortodoncji i periodontologii — w zintegrowanym i sekwencyjnym podejściu jest jedyną gwarancją przewidywalnych i bezpiecznych wyników. Empiryczne podejście, pozbawione znajomości fizjologii przyzębia i odpowiedzi uszkodzonej tkanki na siły ortodontyczne, naraża pacjenta na znaczące ryzyko przyspieszonej resorpcji kości, pogłębienia kieszonek przyzębnych i utraty zębów.

Bezwzględnym warunkiem wstępnym rozpoczęcia jakiegokolwiek leczenia ortodontycznego u pacjenta z zapaleniem przyzębia jest osiągnięcie i utrzymanie stabilności przyzębia. Według klasyfikacji EFP/AAP 2017 pacjent z zapaleniem przyzębia w stadium I-IV, stopnia A-C może być rozważany do leczenia ortodontycznego TYLKO po zakończeniu przyczynowej terapii przyzębnej (faza I: motywacja, domowa higiena jamy ustnej, skaling i wygładzanie powierzchni korzenia) z osiągniętymi następującymi parametrami klinicznymi: głębokość sondowania ≤4 mm na wszystkich miejscach, brak krwawienia przy sondowaniu w miejscach z PD ≥4 mm, poziom płytki ≤20% (O'Leary). Może to wymagać 3-12 miesięcy aktywnej terapii przyzębnej przed założeniem pierwszego aparatu.

Mechanika ortodontyczna musi być głęboko zmodyfikowana, gdy poziom kości jest zmniejszony. Zmniejszenie wsparcia kostnego przesuwa wierzchołkowo centrum oporu zęba: siekacz z 50% utratą kości ma CR zlokalizowane na poziomie środkowo-wierzchołkowym korzenia, co oznacza, że te same siły przyłożone do brakietu generują znacząco większe momenty rotacji niż w zębie z pełnym wsparciem. Wytwarza to niepożądane pochylenie koron, często w kierunku wargowym w dolnych siekaczach, z ryzykiem recesji dziąsłowej. Zmniejszenie sił (15-25 gf dla ruchu siekaczy u pacjentów z utratą kości >30%) i użycie mechaniki niskotarciowej są obowiązkowe.

Ryzyko ortodontycznej resorpcji korzenia (OIIRR) — już obecne u pacjenta z normalnym przyzębiem z częstością resorpcji >2 mm w 15-17% przypadków (przegląd Segala i wsp., 2004) — jest potencjalnie modyfikowane przez uszkodzone przyzębie. Literatura na ten temat jest sprzeczna: niektóre badania wykazują zmniejszenie ryzyka OIIRR u pacjenta z zapaleniem przyzębia (mniej gęsta kość beleczkowa zmniejsza siły na cemencie korzeniowym), podczas gdy inne dokumentują przeciwieństwo dla zębów z ciężką utratą kości wyrostka zębodołowego. Wyjściowe CBCT dla zębów o nietypowej morfologii korzeni oraz ocena CBCT po 6-9 miesiącach od rozpoczęcia leczenia dla monitorowania resorpcji są rozważnymi zaleceniami.

Zamykanie przestrzeni bezzębnych u pacjentów przyzębnych zasługuje na osobne omówienie. Użycie sił ortodontycznych do zamknięcia przestrzeni po brakujących zębach — uzyskiwane zazwyczaj poprzez mechanikę przesuwania na drucie z gumkami międzyszczękowymi lub sprężynami — wytwarza siły okluzyjne oddziałujące na sąsiednie zęby i kość wyrostka zębodołowego w większym stopniu niż u pacjenta z pełnym wsparciem. Tempo zamykania przestrzeni musi być zmniejszone (0,5-1 mm/miesiąc wobec 1-1,5 mm/miesiąc u zdrowego pacjenta), a wspomagająca terapia przyzębna (TPS) co 2-3 miesiące podczas aktywnego leczenia jest obowiązkowa — nie co 6 miesięcy jak u normalnego pacjenta.

Interdyscyplinarna komunikacja między ortodontą a periodontologiem jest najbardziej decydującym czynnikiem długoterminowego sukcesu. Ortodonta informuje periodontologa o przykładanych siłach i zaplanowanych ruchach; periodontolog monitoruje stabilność tkanek podczas aktywnego leczenia ortodontycznego i niezwłocznie ostrzega o wszelkich oznakach destabilizacji. Po zakończeniu leczenia ortodontycznego faza retencji musi być skoordynowana z programem TPS: permanentny żuchwowy stały retainer jest niemal zawsze wskazany, a jego obecność nie zakłóca utrzymania przyzębia, jeśli wykonany jest cienkim drutem niezakłócającym przejścia nici dentystycznej.