Materiały do Przeszczepów Kostnych: Autogenne, Allogenne, Ksenogenne i Alloplastyczne w Porównaniu

Wybór materiału augmentacyjnego należy do najczęściej dyskutowanych decyzji implantologii regeneracyjnej, a także do tych, w których osobiste przekonania ważą więcej niż dowody. Zrozumienie właściwości biologicznych każdej kategorii pozwala wybierać według ubytku, a nie z przyzwyczajenia.

Zachowanie materiału augmentacyjnego określają trzy właściwości. OSTEOGENEZA to zdolność zawierania żywych komórek zdolnych tworzyć nową kość: posiada ją wyłącznie świeżo pobrana kość autogenna. OSTEOINDUKCJA to zdolność pobudzania komórek mezenchymalnych biorcy do różnicowania w osteoblasty, za pośrednictwem czynników wzrostu, takich jak białka morfogenetyczne kości. OSTEOKONDUKCJA to zdolność pełnienia roli rusztowania dla wzrostu kości postępującego z otaczających powierzchni.

Kość autogenna, pobrana od tego samego pacjenta, jest jedynym materiałem posiadającym wszystkie trzy właściwości i z tego powodu uznawana jest za wzorzec bezwzględny. Wewnątrzustne miejsca pobrania obejmują spojenie żuchwy, gałąź żuchwy i guz szczęki; dla większych objętości sięga się po talerz biodrowy, z hospitalizacją i znacznie wyższą chorobowością.

Jej ograniczenia są jednak istotne i często niedoceniane. Pobranie wiąże się z drugim polem operacyjnym, bólem, obrzękiem i ryzykiem parestezji — przy spojeniu zaburzenie czucia siekaczy opisywane jest nawet u trzydziestu procent przypadków. Dostępna ilość jest ograniczona. A przede wszystkim resorpcja jest nieprzewidywalna: przeszczepy blokowe typu onlay tracą średnio od dwudziestu do czterdziestu procent objętości w pierwszych sześciu miesiącach.

Kość allogenna pochodzenia ludzkiego z banku tkanek zachowuje właściwości osteokondukcyjne oraz — w preparatach demineralizowanych — pewną osteoindukcyjność. Eliminuje drugie pole operacyjne i nie ma ograniczeń ilościowych. We Włoszech jej rozpowszechnienie jest mniejsze niż w innych krajach z przyczyn prawnych i kulturowych, ale dokumentacja kliniczna jest obszerna, a kontrole sanitarne banków rygorystyczne.

Kość ksenogenna pochodzenia zwierzęcego, w przeważającej większości bydlęcego, jest najczęściej stosowanym materiałem implantologicznym na świecie. Proces deproteinizacji usuwa składową organiczną, pozostawiając rusztowanie mineralne, którego porowata budowa jest chemicznie zbliżona do kości ludzkiej. Jest wyłącznie osteokondukcyjna: nie zawiera ani komórek, ani czynników wzrostu.

Jej najistotniejsza cecha jest zarazem najczęściej opacznie rozumiana: skrajnie powolna resorpcja, z cząstkami rozpoznawalnymi histologicznie jeszcze po latach. Przedstawia się ją często jako ograniczenie, lecz w większości wskazań stanowi zaletę: materiał utrzymuje objętość w czasie, przeciwdziałając resorpcji dotykającej przeszczepy autogenne.

Materiały alloplastyczne są syntetyczne i obejmują głównie fosforany wapnia — hydroksyapatyt i beta-fosforan trójwapniowy — oraz szkła bioaktywne. Zaletą jest nieograniczona dostępność i brak jakiegokolwiek ryzyka przeniesienia biologicznego. Praktyczna różnica między obydwoma fosforanami polega na szybkości resorpcji: hydroksyapatyt jest bardzo stabilny, beta-fosforan trójwapniowy resorbuje się w sześć do osiemnastu miesięcy, ustępując miejsca kości nowotworzonej.

Wybór materiału powinien podążać za morfologią ubytku, a nie za preferencją operatora. W ubytkach ZAMKNIĘTYCH — zębodołach poekstrakcyjnych, ubytkach wielościennych, zatoce szczękowej — zachowane ściany kostne dostarczają zarówno stabilizacji mechanicznej, jak i komórek osteogennych. Tutaj wystarcza materiał wyłącznie osteokondukcyjny, a ksenogenny stanowi wybór najlepiej udokumentowany.

W ubytkach NIEZAMKNIĘTYCH — wąskich wyrostkach, ubytkach pionowych, rozległych dehiscencjach — brakuje ścian prowadzących regenerację. Potrzebne są materiały o większej zdolności biologicznej, zwykle mieszaniny kości autogennej i ksenogennej, w połączeniu z błonami i często z elementami utrzymującymi przestrzeń. To w tych wskazaniach składowa autogenna zachowuje rolę niezastąpioną.

Podniesienie dna zatoki szczękowej zasługuje na osobną uwagę jako wskazanie o najmocniejszych dowodach. Przeglądy systematyczne wykazują równoważne wskaźniki przeżycia implantów dla materiału autogennego, ksenogennego, alloplastycznego i ich mieszanin — a nawet dla samego skrzepu w technikach osteotomowych przy wystarczającej wysokości resztkowej. Zatoka jest ubytkiem silnie zamkniętym, otoczonym unaczynionymi ścianami kostnymi: materiał pełni rolę zwykłego utrzymywacza przestrzeni.

Wielkość ziarna wpływa na wynik bardziej, niż się powszechnie sądzi. Cząstki drobne, poniżej 300 mikrometrów, dają większą powierzchnię kontaktu, lecz mają skłonność do zagęszczania i ograniczają przestrzenie dla unaczynienia. Cząstki duże, powyżej milimetra, pozostawiają szerokie przestrzenie, lecz zmniejszają pole kontaktu. Przedział od 250 do 1000 mikrometrów jest najczęściej stosowany i najlepiej udokumentowany.

Błony dopełniają obraz, a ich funkcja bywa błędnie rozumiana: nie dodają zdolności regeneracyjnej, lecz zapobiegają wnikaniu nabłonka — migrującego znacznie szybciej niż komórki kostne — w przestrzeń przeznaczoną do regeneracji. Błony resorbowalne kolagenowe wystarczają w ubytkach zamkniętych; nieresorbowalne, wzmacniane tytanem, są potrzebne tam, gdzie trzeba utrzymać przestrzeń wbrew naciskowi tkanek miękkich.

Odsłonięcie błony jest najczęstszym powikłaniem i wymaga postępowania zależnego od rodzaju. Odsłoniętą błonę resorbowalną można niekiedy pozostawić przy częstych kontrolach i chlorheksydynie; odsłoniętą nieresorbowalną należy usunąć, ponieważ kolonizacja bakteryjna powierzchni zagraża całej regeneracji.

Czynnikiem najsilniej wpływającym na wynik nie jest jednak materiał, lecz unaczynienie. Przeszczep odżywiany jest przez otaczające ściany kostne i okostną: dekortykacja powierzchni biorczej w celu otwarcia kanałów szpikowych oraz zamknięcie bez napięcia ważą na wyniku bardziej niż wybór między jednym a drugim produktem.

Podsumowując, żaden materiał nie jest lepszy w sposób bezwzględny. Ksenogenny pokrywa większość wskazań przy najszerszej dokumentacji; autogenny pozostaje niezbędny w ubytkach niezamkniętych; alloplastyczny daje ważną alternatywę tam, gdzie preferencja pacjenta wyklucza materiały pochodzenia biologicznego. Różnica między wynikiem dobrym a przeciętnym zależy znacznie bardziej od techniki chirurgicznej i prowadzenia tkanek miękkich niż od wybranego produktu.