Koncentraty Płytkowe w Implantologii: PRF, CGF i i-PRF — Biologia, Przygotowanie i Zastosowania Kliniczne

Koncentraty płytkowe stanowią próbę wzmocnienia naturalnej biologicznej odpowiedzi gojenia kości poprzez autogenną koncentrację płytkowych czynników wzrostu. Ewolucja od pierwszej generacji (PRP, Platelet Rich Plasma, lata 90.) przez drugą generację (PRF, Platelet Rich Fibrin, wprowadzoną przez Choukrouna w 2001 roku) do trzeciej generacji (CGF, Concentrated Growth Factors; i-PRF, injectable PRF) odzwierciedla stopniowe zrozumienie istotnych mechanizmów biologicznych i praktycznych trudności zastosowania. PRF drugiej generacji przezwyciężył wiele ograniczeń PRP — brak egzogennych antykoagulantów (które w PRP zakłócały naturalną polimeryzację fibryny), trójwymiarowa struktura macierzy fibrynowej ułatwiająca manipulację chirurgiczną i przedłużone uwalnianie czynników wzrostu, prostota protokołu przygotowania bez dodatków chemicznych.

Biologia PRF koncentruje się na macierzy fibrynowej tworzącej się podczas wirowania pełnej krwi bez antykoagulantu. Skrzep fibrynowy powstaje w wyniku aktywacji kaskady krzepnięcia w probówce szklanej lub silikonowanej, z utworzeniem trójwymiarowej sieci fibryny uwięzionej wraz z płytkami krwi, leukocytami i krążącymi mezenchymalnymi komórkami macierzystymi obecnymi we krwi. Płytki uwięzione w skrzepie stopniowo uwalniają swoją zawartość w dniach po klinicznym zastosowaniu: PDGF-AB, TGF-β1, VEGF, IGF-I, EGF — te same morfogeny uwalniane przez PRP, ale z wolniejszą i bardziej utrzymaną kinetyką uwalniania (szczyt uwalniania po 3-7 dniach od przygotowania, z utrzymaniem ponadfizjologicznych poziomów przez 14-21 dni według Dohana i wsp., 2006). Leukocyty obecne w PRF — nieobecne w leukoredukowanym PRP — wnoszą pro- i przeciwzapalne cytokiny modulujące lokalną odpowiedź immunologiczną.

Protokoły wirowania decydująco warunkują skład PRF. Pierwotny protokół Choukrouna (2700 obr/min, 12 min, promień 11 cm, względna siła odśrodkowa 400g) wytwarza L-PRF (Leucocyte-rich PRF), charakteryzujący się gęstym skrzepem fibrynowym o wysokim stężeniu leukocytów i płytek w warstwie pośredniej. Protokół A-PRF (Advanced PRF, Ghanaati i wsp., 2014) o niskiej prędkości (1300 obr/min, 8 min, 200g) wytwarza skrzep o bardziej jednorodnej dystrybucji komórkowej i teoretycznie lepszej integracji czynników wzrostu. I-PRF (injectable PRF, 700 obr/min, 3 min, 60g) utrzymuje koncentrat płytkowy w płynnej formie przed polimeryzacją, umożliwiając jego wstrzyknięcie lub mieszanie z materiałami granularnymi — rozwiązanie interesujące dla nawodnienia Bio-Oss® przed zastosowaniem w sinus lifcie lub GBR. Różnice między protokołami pod względem wyników klinicznych nie są jeszcze wystarczająco udokumentowane przez RCT dobrej jakości.

Zastosowania kliniczne PRF w implantologii są liczne. W bocznym sinus lifcie mieszanie granulek ksenogenicznych z PRF (rozdrobniona kość nawodniona płynnym i-PRF, następnie pokryta błoną PRF) wykazało w różnych RCT skrócenie czasu dojrzewania przeszczepu o 4-6 tygodni w porównaniu z samym ksenogenicznym, z histomorfometrią dokumentującą wyższy odsetek nowo utworzonej żywej kości po 4 miesiącach wobec 6 miesięcy w kontrolach (Nizam i wsp., Clin Oral Implants Res, 2018). W zachowaniu zębodołu poekstrakcyjnego wypełnienie skrzepem PRF zmniejsza objętość resorpcji grzebienia w porównaniu ze spontanicznym gojeniem w badaniach porównawczych, choć wielkość efektu jest skromna i zależna od morfologii zębodołu. W powiększaniu tkanek miękkich okołowszczepowych podśluzówkowe wstrzyknięcie i-PRF połączonego z kwasem hialuronowym jest nowo powstającą techniką niechirurgicznego pogrubiania biotypu — z ograniczoną obecnie dokumentacją, ale interesującym uzasadnieniem biologicznym.

Ograniczenia PRF, które muszą być komunikowane pacjentom i uwzględniane w planowaniu terapeutycznym, obejmują: międzyosobniczą zmienność stężenia czynników wzrostu (zależną od wieku, terapii farmakologicznej, chorób współistniejących), brak standaryzacji między systemami wirówek różnych marek (co utrudnia porównywalność między badaniami) oraz wciąż niewystarczającą jakość dowodów dla wielu zastosowań klinicznych. Przegląd Cochrane Del Fabbro i współpracowników (2018) dotyczący PRF w sinus lifcie konkludował, że dostępne dowody wykazują korzystne tendencje, ale nie pozwalają na jednoznaczne zalecenia dla praktyki klinicznej z powodu niewystarczającej jakości metodologicznej badań pierwotnych. PRF pozostaje biologicznie uzasadnionym narzędziem pomocniczym, którego kliniczna użyteczność jest w fazie definiowania, nie substytutem ugruntowanych technik chirurgicznych.

CGF (Concentrated Growth Factors), opracowany przez Rodellę i współpracowników i komercjalizowany przez Medifuge (Silfradent), różni się od PRF użyciem wirowania o zmiennej prędkości podczas cyklu (od 2400 obr/min do 3000 obr/min z naprzemiennymi fazami), które według twórców wytwarza macierz fibrynową o lepszych właściwościach mechanicznych i wyższym stężeniu czynników wzrostu, w tym czynnika krzepnięcia VIII. Dane porównawcze między CGF a L-PRF pod względem stężenia czynników wzrostu i wyników klinicznych są ograniczone i o zmiennej jakości; udokumentowane różnice in vitro nie przekładają się jednolicie na klinicznie istotne różnice. Wybór między dostępnymi systemami jest obecnie kierowany głównie znajomością protokołu przez klinicystę i dostępnością dedykowanej wirówki w gabinecie, w oczekiwaniu na badania porównawcze odpowiedniej jakości.