Vaste volledige kaakrehabilitatie: de directe belasting wordt bepaald door de stabiliteit, niet door de kalender
De vaste volledige kaakrehabilitatie op vier of zes implantaten heeft de verwachtingen van de edentate patiënt veranderd: velen willen tegenwoordig dezelfde dag met vaste tanden naar huis.
Directe belasting is echter niet voor iedereen geschikt. De beslissing valt in de operatiekamer, op grond van de werkelijk bereikte stabiliteit — niet in de planning op de kalender.
De meest gebruikte parameter is het indraaimoment, met een veelgenoemde drempel rond 35 newtoncentimeter. Een praktische waarde, die echter uitleg vraagt: een hoog moment in dicht bot kan wijzen op overmatige compressie, die de doorbloeding schaadt en resorptie bevordert.
Resonantiefrequentieanalyse levert een aanvullend, minder dichtheidsafhankelijk gegeven: stabiliteitsquotiënten boven 70 gelden doorgaans als verenigbaar met directe belasting.
Het biologische beginsel is dat micro-bewegingen op het grensvlak onder ongeveer 100 tot 150 micrometer moeten blijven. Daarboven vormt zich bindweefsel in plaats van bot, en faalt het implantaat in de eerste weken.
Het spalken van de implantaten met een stijve constructie maakt directe belasting mogelijk: het verdeelt de krachten en voorkomt dat één implantaat excentrisch wordt belast. Een afzonderlijk direct belast implantaat draagt een veel hoger risico.
Het directe provisorium moet dus stijf zijn. Onversterkt acrylaat buigt onder belasting, en die buiging brengt micro-bewegingen over op de implantaten: de metaal- of vezelversterking is geen comfortdetail.
De distale extensie veroorzaakt de meeste mechanische complicaties. De voorzichtige regel beperkt haar tot ongeveer anderhalf maal de anteroposterieure afstand tussen de meest distale implantaten.
De schuinstelling van de posterieure implantaten, kenmerkend voor vier-implantaatprotocollen, dient juist om die afstand te vergroten: een verder distaal gelegen platform verkort de benodigde extensie.
De overgang van provisorium naar definitieve voorziening vraagt een passiviteitscontrole die geen compromis duldt. De eenschroeftest — één schroef aandraaien en de aansluiting van de overige controleren — is eenvoudig en legt spanningen bloot die het oog niet ziet.
Een niet-passieve constructie geeft blijvende spanning op de implantaten, en de gevolgen tonen zich maanden later: losdraaiende schroeven, breuk van de constructie, marginaal botverlies zonder ontstekingsverschijnselen.
De thuisreiniging wordt met de voorziening mee ontworpen, niet achteraf uitgelegd. Het aanliggende vlak moet bol en gepolijst zijn, met genoeg ruimte voor ragers: een holle constructie is niet te reinigen, hoe zorgvuldig de patiënt ook is.
Kortom, directe belasting hangt af van de bereikte stabiliteit, van stijve spalking en van beheersing van de extensie. Het aan de patiënt beloofde tijdpad mag nooit vooruitlopen op de beoordeling op het moment van plaatsen.