Anesthesie bij irreversibele pulpitis: waarom de geleidingsanesthesie faalt en welke aanvullende technieken te gebruiken
Waarom de geleidingsanesthesie van de nervus alveolaris inferior zo vaak faalt bij de onderkaaksmolaar met acute pulpitis, hoe de pulpale anesthesie vóór aanvang te verifiëren, en welke aanvullende technieken te gebruiken wanneer de basisanesthesie niet volstaat.
De geleidingsanesthesie van de nervus alveolaris inferior bereikt bij de overgrote meerderheid van tanden met gezonde pulpa een toereikende pulpale anesthesie, maar het slaagpercentage stort in wanneer de onderkaaksmolaar de zetel is van symptomatische irreversibele pulpitis: klinische studies rapporteren met opvallende consistentie waarden rond de helft van de gevallen of iets daarboven. Dat gegeven heeft een implicatie die het waard is te benoemen, omdat ze de klinische houding bepaalt: een geleidingsanesthesie die in dit scenario niet werkt is in de meeste gevallen geen uitvoeringsfout die door herhaling van dezelfde techniek moet worden gecorrigeerd, maar de voorspelbare uitkomst van biologische omstandigheden die de conventionele geleidingsanesthesie op zichzelf ontoereikend maken. Dezelfde injectie een tweede keer herhalen is het minst doeltreffende van de beschikbare antwoorden.
De mechanismen zijn meervoudig en werken samen. De door ontsteking verlaagde weefsel-pH verlaagt de niet-geïoniseerde fractie van het anestheticum, dat wil zeggen de enige vorm die het zenuwmembraan kan passeren, maar deze factor alleen verklaart het verschijnsel niet, omdat de geleidingsanesthesie op afstand van de ontstoken plaats wordt gedeponeerd. Zwaarder weegt de centrale en perifere sensitisatie: gesensitiseerde nociceptoren verlagen hun activeringsdrempel en verhogen de expressie van natriumkanalen die resistent zijn tegen lokale anesthetica, in het bijzonder de tetrodotoxineresistente isovormen. Daarbij komt de anatomische variabiliteit van de innervatie van de onderkaak, met accessoire bijdragen van de nervus mylohyoideus die de conventionele geleidingsanesthesie niet bereikt.
Het verifiëren van de pulpale anesthesie vóór aanvang is de afzonderlijk meest nuttige en meest verwaarloosde maatregel: een koudetest of elektrische pulpatester op het te behandelen element, en niet louter de vraag aan de patiënt naar het gevoel in de lip, maakt het mogelijk ontoereikende anesthesie te herkennen voordat pijn tijdens de preparatie haar aankondigt. Een pulpatest die na een passende latentietijd nog steeds positief is, wijst op de noodzaak van een aanvullende techniek, niet op langer wachten.
Van de aanvullende technieken is de intraligamentaire injectie het eenvoudigst uit te voeren en vereist zij geen speciaal instrumentarium, maar de werkingsduur is beperkt en herhaling tijdens de zitting is vaak nodig. De intraossale injectie biedt bij refractaire gevallen een hogere effectiviteit, met als kanttekening de voorbijgaande tachycardie bij oplossingen met vasoconstrictor, die vooraf aan de patiënt moet worden aangekondigd om hem niet te verontrusten. De intrapulpale injectie, alleen mogelijk bij geopende kamer, waarborgt een diepe anesthesie maar brengt een moment van acute pijn mee bij het binnengaan van de naald. De aanvullende buccale infiltratie met articaïne, uitgevoerd naast de reeds gegeven geleidingsanesthesie, liet in meerdere studies een significante toename van het slaagpercentage bij de onderkaaksmolaar zien en vormt door haar eenvoud vaak de verstandige eerste stap voordat naar meer invasieve technieken wordt gegrepen.
Bij Oralzon vindt u lokale anesthetica in verschillende formuleringen en concentraties, spuiten en naalden voor de intraligamentaire en intraossale techniek, en de elektrische pulpatesters die nodig zijn om de pulpale anesthesie te verifiëren voordat met de preparatie wordt begonnen.