Protesi totale: la stabilità si decide sui bordi, non sulla precisione della base
La protesi totale viene spesso considerata una tecnica superata, sostituita dall'implantologia. Nella realtà resta la soluzione per una parte consistente di pazienti, per ragioni economiche o mediche, e la sua esecuzione richiede più abilità della protesi fissa.
La ritenzione di una protesi totale non dipende dalla precisione con cui la base copia la mucosa. Dipende dal sigillo periferico: la continuità fra il bordo protesico e i tessuti mobili che lo circondano.
Una base perfettamente adattata con bordi sbagliati non tiene; una base mediocre con bordi corretti tiene. È il motivo per cui l'impronta funzionale conta più di quella anatomica, e per cui il portaimpronta individuale non è un lusso.
La modellazione dei bordi si esegue con il paziente che compie movimenti funzionali mentre il materiale è ancora plastico. Ogni movimento registra fin dove il tessuto mobile arriva, e quindi dove il bordo deve fermarsi.
I movimenti sono specifici per zona: sorriso forzato e protrusione per il vestibolo anteriore, movimenti laterali della mandibola per la zona dei processi coronoidei, deglutizione e protrusione linguale per il pavimento.
Il paziente non deve fare movimenti a caso: ogni distretto ha il suo, e chiedere di aprire e chiudere la bocca mentre il materiale prende registra qualcosa che non serve.
Nel mascellare il sigillo posteriore è l'elemento che determina la ritenzione. La linea di vibrazione — il confine fra palato duro e molle — si individua chiedendo al paziente di pronunciare una A breve e osservando dove il tessuto si muove.
Il post-dam va inciso sul modello con profondità graduata: più profondo al centro, che è dove il tessuto è più cedevole, e sfumato verso i lati. Un post-dam uniforme produce decubito nei punti dove il palato è sottile.
Nella mandibola la situazione è opposta e più difficile. La superficie di appoggio è circa un terzo di quella mascellare, la lingua sposta continuamente la protesi, e non esiste un sigillo posteriore da sfruttare.
Questo spiega perché la soddisfazione dei pazienti con protesi totale inferiore è sistematicamente più bassa, e perché due impianti interforaminali cambiano l'esito in modo che il paziente percepisce subito.
La zona retromolare merita attenzione perché è spesso sottoutilizzata. Estendere la protesi a coprirla aggiunge superficie di appoggio in un'area relativamente stabile: rinunciarvi per timore di decubito toglie ritenzione dove serve di più.
La prova estetica e funzionale in cera è il momento in cui si correggono gli errori, ed è anche il passaggio che si tende ad abbreviare. Verificare fonetica, sostegno labiale, linea del sorriso e dimensione verticale in cera costa una seduta; correggerli dopo la polimerizzazione costa il rifacimento.
In sintesi, la protesi totale si gioca sui bordi e sul sigillo, non sulla base. Un'impronta funzionale eseguita con movimenti specifici per distretto vale più di qualunque materiale di ultima generazione usato con tecnica approssimativa.