Intarsi, onlay e overlay: quando la ricostruzione indiretta batte quella diretta
La scelta fra ricostruzione diretta e indiretta viene spesso fatta sull'ampiezza della cavità, misurata a occhio. Esistono criteri più precisi, e portano a decisioni diverse da quelle abituali.
Il primo criterio è l'istmo occlusale: la larghezza della cavità in senso vestibolo-linguale rispetto alla distanza fra le cuspidi. Oltre metà di quella distanza, la resistenza del dente cala in modo significativo e le cuspidi diventano vulnerabili.
Il secondo è la presenza e lo spessore delle pareti residue. Una parete inferiore a 2 millimetri di spessore alla base non regge il carico masticatorio a lungo, ed è la ragione per cui va coperta invece che ricostruita.
Il terzo è la posizione del margine cervicale. Un margine profondo, sotto la giunzione smalto-cemento, rende difficile l'isolamento e la rifinitura di un composito diretto, mentre un restauro indiretto permette di gestirlo con tecniche di sollevamento del margine.
La terminologia distingue tre situazioni. L'inlay resta all'interno delle cuspidi; l'onlay copre una o più cuspidi; l'overlay copre l'intera superficie occlusale. La differenza non è nominale: cambia la distribuzione delle forze.
La copertura cuspidale è l'elemento che modifica di più la prognosi. Un restauro che copre le cuspidi trasforma le forze da divaricanti in compressive, e questo protegge il dente invece di sollecitarlo verso la frattura.
Su un premolare devitalizzato con entrambe le pareti sottili, un overlay ha prognosi nettamente migliore di un inlay, e in molti casi migliore di una corona: conserva più tessuto a parità di protezione.
Fra i materiali, il disilicato di litio è oggi il più usato negli intarsi per la combinazione di estetica e resistenza. Richiede almeno 1,5 millimetri di spessore occlusale e cementazione adesiva rigorosa.
I compositi da laboratorio hanno modulo elastico più vicino alla dentina e sono più facili da ritoccare e riparare in bocca. Sono più indicati su pazienti bruxisti, dove una ceramica rigida trasferisce il carico all'antagonista.
L'oro colato resta il materiale con la documentazione più lunga e il comportamento più affidabile ai margini, ma l'accettazione estetica ne ha ridotto l'uso quasi a zero fuori dai settori posteriori non visibili.
La cementazione adesiva è il punto in cui si decide la durata, e richiede isolamento con diga. Un intarsio in ceramica cementato in campo contaminato ha prognosi peggiore di un composito diretto ben eseguito.
Il sollevamento del margine cervicale con composito, eseguito prima dell'impronta, porta il margine profondo in una posizione gestibile. È una tecnica documentata che permette di trattare cavità che altrimenti richiederebbero un allungamento chirurgico.
In sintesi: si passa all'indiretto quando l'istmo supera metà della distanza intercuspidale o le pareti scendono sotto i 2 millimetri, si copre la cuspide quando è indebolita, e si sceglie il materiale in base alla parafunzione. L'ampiezza della cavità da sola non basta a decidere.