Antimicrobici locali nelle tasche: servono dove la strumentazione da sola non è bastata
Dopo una terapia parodontale non chirurgica eseguita correttamente, alcune tasche non rispondono. È in quel momento, e non prima, che si pone la domanda sull'antimicrobico locale.
Il principio è portare il farmaco dentro la tasca a concentrazioni molto superiori a quelle ottenibili per via sistemica, senza esporre l'organismo al farmaco.
Le formulazioni disponibili differiscono per cinetica e durata di rilascio: chip di clorexidina, gel a base di doxiciclina, microsfere di minociclina, gel di metronidazolo.
Il beneficio documentato è una riduzione aggiuntiva della profondità di sondaggio rispetto al solo scaling, dell'ordine di frazioni di millimetro.
Questo dato va riportato per quello che è: statisticamente significativo negli studi, ma clinicamente modesto se lo si ragiona sull'intera bocca.
Il quadro cambia quando si smette di ragionare sull'intera bocca. Su un singolo sito profondo che continua a sanguinare, qualche decimo di millimetro e la riduzione dell'infiammazione possono essere la differenza fra rientrare nel mantenimento e passare alla chirurgia.
L'indicazione ragionevole è quindi ristretta: siti isolati, residui dopo la rivalutazione, che sanguinano al sondaggio, in un paziente che per il resto è stabile e collabora.
L'indicazione sbagliata, e la più frequente, è l'uso su bocche con placca diffusa e igiene domiciliare non ancora stabilizzata. In quel contesto il farmaco non compensa nulla, e il risultato svanisce nel giro di settimane.
La strumentazione va comunque eseguita prima. Il biofilm maturo e organizzato oppone alla penetrazione del farmaco una resistenza che la lama supera meccanicamente e la molecola no.
Rispetto agli antibiotici sistemici il vantaggio è chiaro. Quelli hanno indicazioni specifiche e limitate, espongono l'intero organismo e contribuiscono alle resistenze; il rilascio locale evita entrambe le cose.
I limiti pratici sono il costo per sito trattato, la necessità di ripetere l'applicazione in alcuni protocolli, e il fatto che certi prodotti richiedono che il sito resti indisturbato per un periodo, il che va spiegato al paziente.
Prima di applicare qualsiasi cosa conviene porsi una domanda: quel sito resiste per un motivo anatomico? Una concavità radicolare, un coinvolgimento della forcazione o un difetto verticale profondo non vengono modificati da un antimicrobico, e in quei casi il farmaco rimanda una decisione invece di risolverla.
In sintesi: il rilascio locale raggiunge concentrazioni elevate senza esposizione sistemica, il beneficio medio sull'intera bocca è modesto, diventa rilevante sul singolo sito che resiste, la strumentazione resta il prerequisito, e su un difetto anatomico l'antimicrobico rimanda la decisione invece di risolverla.