Tabac et parodonte : un saignement réduit masque la maladie au lieu d'en signaler l'absence
Le tabac est le facteur de risque modifiable le plus important de la parodontite, et il produit un effet qui rend la maladie plus difficile à reconnaître précisément chez ceux qu'elle touche le plus.
La nicotine a une action vasoconstrictrice sur les capillaires gingivaux. Il en résulte qu'un fumeur atteint d'une parodontite avancée peut présenter moins de saignement au sondage qu'un non-fumeur à la maladie plus légère.
L'erreur qui en découle est concrète : le signe clinique sur lequel on s'appuie pour évaluer l'inflammation est atténué là même où la destruction est la plus forte.
Chez le fumeur, on accorde donc plus de poids à la profondeur de sondage, à la perte d'attache et au bilan radiographique, et moins à l'absence de saignement, qui ne rassure pas.
L'aspect de la gencive est lui-même trompeur : elle paraît plus pâle et fibreuse, avec des bords qui semblent sains tout en dissimulant des poches profondes.
L'effet sur la cicatrisation après traitement est documenté et substantiel. La réduction des poches après instrumentation est moindre, et la réponse à la chirurgie parodontale et régénératrice est moins bonne.
Sur les implants, le tabac accroît le risque de péri-implantite et d'échec, et cela doit être dit avant de planifier, non après. Cela relève du consentement éclairé autant que les risques chirurgicaux.
Les dispositifs de tabac chauffé et les cigarettes électroniques n'équivalent pas à l'arrêt. La nicotine demeure, et avec elle la vasoconstriction et ses effets tissulaires.
Les données sur les effets buccaux de ces dispositifs sont encore en construction, et le message prudent est qu'ils représentent un changement d'exposition et non sa suppression.
La donnée utile au fauteuil est que l'arrêt produit une amélioration mesurable. La réponse au traitement parodontal chez ceux qui ont arrêté se rapproche progressivement de celle des non-fumeurs.
Le formuler comme un gain concret et proche fonctionne mieux qu'un avertissement général : un patient à qui l'on dit que la prochaine séance donnera de meilleurs résultats est plus réceptif qu'un patient auquel on parle de risques à vingt ans.
Les colorations et l'halitose sont les motifs pour lesquels le patient fumeur consulte, et ce sont des occasions. C'est le moment où le sujet peut être abordé sans passer pour un sermon non sollicité.
En résumé : un saignement réduit chez le fumeur masque la maladie, l'évaluation se déplace vers le sondage et la radiographie, le risque implantaire se dit avant de planifier, et l'arrêt améliore la réponse au traitement dans des délais qu'il vaut la peine d'annoncer.