Schémas occlusaux en prothèse : le guidage se choisit sur ce qui reste, non sur la théorie
Le débat sur les schémas occlusaux est l'un des plus idéologiques de l'odontologie, avec des écoles défendant des positions opposées depuis des décennies. Les données cliniques sont moins tranchées que ces positions ne le laissent croire.
Les trois schémas principaux ont des indications distinctes. Le guidage canin fait qu'en latéralité seules les canines contactent, désocclusant tout le reste ; la fonction de groupe répartit le contact sur plusieurs dents du côté travaillant ; l'occlusion balancée maintient des contacts aussi du côté non travaillant.
L'occlusion balancée a une indication précise et limitée : la prothèse complète. Les contacts balancés y stabilisent la base pendant les mouvements, alors qu'en denture naturelle ils seraient source de surcharge.
Entre guidage canin et fonction de groupe, le choix dépend de la canine disponible. Une canine au support parodontal intact et à couronne saine peut assumer le guidage ; une canine avec perte d'attache ou couronne compromise ne supporte pas la charge concentrée.
La fonction de groupe est donc indiquée là où la canine est faible, absente, ou là où reconstruire son guidage exigerait une élongation coronaire excessive.
Le principe commun à tous les schémas en denture naturelle est la désocclusion postérieure dans les mouvements excentrés. Les secteurs postérieurs doivent contacter en intercuspidie maximale et se séparer en latéralité et en propulsion.
La raison est biomécanique : un contact postérieur pendant un mouvement excentré crée un levier de troisième genre avec le condyle pour appui, et les forces qui en résultent dépassent largement celles du contact en centrée.
L'interférence du côté non travaillant est celle dont les conséquences sont les mieux documentées : fractures de cuspides, décollements, dévissages d'implants. Elle doit être recherchée activement, car le patient ne la perçoit pas.
Le papier à articuler s'utilise en deux couleurs et par séquence : d'abord les contacts en centrée dans une couleur, puis les mouvements excentrés dans l'autre. Une seule couleur produit un tracé illisible sur lequel on retouche au hasard.
L'épaisseur du papier compte : ceux de 200 micromètres marquent des contacts qui n'existent pas. Pour la finition, on emploie des épaisseurs de 8 à 12 micromètres, qui ne marquent que les contacts réels.
Sur une réhabilitation limitée, le choix le plus prudent est presque toujours de copier l'occlusion existante. Si le patient fonctionne depuis des années en fonction de groupe, imposer un guidage canin revient à modifier sans nécessité un schéma neuromusculaire établi.
Reconstruire de zéro est différent : le guidage canin y est préférable quand les canines le permettent, car il réduit la charge sur les secteurs postérieurs et simplifie la gestion des restaurations.
En résumé : on copie l'occlusion existante quand elle fonctionne, on choisit le guidage canin quand on reconstruit et que la canine tient, on emploie la fonction de groupe quand elle ne tient pas. Et l'on cherche toujours les interférences du côté non travaillant, car ce sont celles que le patient ne signale jamais.