Patient cardiaque : l'antibioprophylaxie concerne moins de patients qu'on ne le croit
Le patient cardiaque soulève au cabinet deux questions récurrentes : faut-il une antibioprophylaxie, et faut-il interrompre l'anticoagulant. Les deux appellent des réponses plus restrictives qu'on ne le suppose.
Sur la prophylaxie, les indications se sont progressivement resserrées. Les principales recommandations internationales la réservent aujourd'hui à un petit groupe de situations à haut risque.
En relèvent typiquement les porteurs de prothèse valvulaire ou de matériel prothétique de réparation valvulaire, les personnes ayant présenté une endocardite infectieuse, et certaines cardiopathies congénitales.
En sortent des situations autrefois retenues, comme le prolapsus mitral et bien des valvulopathies acquises, et c'est la part qui suscite le plus de confusion car le patient se souvient de consignes reçues des années plus tôt.
Lorsqu'elle est indiquée, la prophylaxie couvre les actes impliquant une manipulation du tissu gingival ou de la région périapicale, et une séance d'hygiène professionnelle entre dans cette définition.
Le point que les recommandations soulignent, et qu'il vaut la peine de transmettre, est cependant autre : la bactériémie quotidienne produite par la mastication et le brossage dans une bouche enflammée dépasse en exposition cumulée celle d'une séance.
Il s'ensuit que maîtriser l'inflammation gingivale protège un patient à risque davantage que la prophylaxie elle-même, et c'est un argument qui motive mieux que n'importe quelle recommandation générale.
Sur l'anticoagulation, l'orientation est nettement de ne pas interrompre. Le risque thromboembolique d'un arrêt dépasse le risque hémorragique d'une séance d'hygiène.
Une instrumentation parodontale chez un patient à anticoagulation stable se pratique sans modifier le traitement, avec des mesures locales de contrôle du saignement.
La coordination avec le médecin reste nécessaire pour les actes chirurgicaux, mais la séance d'hygiène ordinaire n'exige en règle générale aucune modification.
Les mesures locales sont simples et suffisantes : compression par compresse, acide tranexamique en topique lorsqu'il est indiqué, instrumentation atraumatique et séances plus courtes sur des secteurs limités.
Un patient sous antiagrégants n'exige ni interruption ni précautions particulières au-delà des habituelles, et c'est une inquiétude soulevée plus souvent que nécessaire.
En résumé : la prophylaxie ne concerne aujourd'hui qu'un groupe restreint de situations à haut risque, l'inflammation gingivale expose plus qu'une séance, les anticoagulants ne s'interrompent pas pour l'hygiène, les mesures locales suffisent, et les antiagrégants n'appellent aucune précaution particulière.