Médicaments antirésorbeurs : l'hygiéniste voit ces patients bien plus souvent que le chirurgien
Les bisphosphonates et le dénosumab comptent parmi les médicaments les plus prescrits dans la population adulte, et une part importante des patients sous traitement s'assoit sur le fauteuil d'hygiène sans que personne ne l'ait demandé.
Ils comptent parce qu'ils réduisent le renouvellement osseux. Dans les maxillaires le remaniement est particulièrement élevé, et dans ce territoire l'interférence se traduit par un risque d'ostéonécrose qu'on n'observe pas ailleurs.
Les ordres de grandeur diffèrent fortement entre les deux populations. Chez le patient traité pour ostéoporose, typiquement par voie orale et à faibles doses, le risque est faible ; chez le patient oncologique recevant de fortes doses par voie intraveineuse il est sensiblement plus élevé.
Le facteur déclenchant le plus fréquemment documenté est une procédure qui expose l'os, et l'extraction dentaire arrive en tête de liste.
D'où découle la conséquence pratique la plus importante : la prévention consiste à éviter d'en arriver à l'extraction. Ce qui est, littéralement, la description du travail de l'hygiène.
Le moment idéal serait avant le début du traitement, avec assainissement de la cavité buccale, extraction des éléments non conservables et cicatrisation complète des sites. Quand une coordination avec le médecin prescripteur est possible, c'est l'intervention la plus utile de toutes.
En séance d'hygiène, le traitement en cours n'est pas une contre-indication. Détartrage et surfaçage radiculaire sont des procédures non chirurgicales, ils doivent être réalisés, et les suspendre par prudence expose le patient au risque majeur, à savoir finir à l'extraction.
Ce qui change, c'est l'attention : instrumentation atraumatique sur les tissus mous, en évitant les lacérations de la muqueuse, et contrôle des points d'appui prothétiques.
La prothèse amovible inadaptée mérite une mention à part, car c'est un facteur de risque concret et souvent négligé : le décubitus chronique peut exposer l'os en un point soumis à une charge répétée.
Les signes à reconnaître sont un os exposé persistant plusieurs semaines, une douleur inexpliquée par une cause dentaire, une mobilité apparue sans raison, des fistules qui ne cicatrisent pas et des altérations de la sensibilité de la lèvre inférieure.
Le patient ne relie presque jamais les symptômes au médicament, et souvent ne le mentionne pas dans l'anamnèse. Les administrations semestrielles en particulier ne sont pas perçues comme un traitement en cours, si bien que la question doit être posée de façon explicite et compréhensible, en demandant aussi les injections faites une ou deux fois par an.
Quant à la suspension du médicament, la décision est médicale et ne relève pas du cabinet dentaire. Le bénéfice de l'interrompre est débattu, et les deux classes ne se comportent pas de la même manière : les bisphosphonates s'accumulent dans l'os et leur effet persiste longtemps après l'arrêt, tandis que l'effet du dénosumab s'épuise sur des délais plus courts.
En résumé : le risque est faible chez le patient ostéoporotique et élevé chez l'oncologique sous voie intraveineuse, l'extraction est le facteur déclenchant principal, la séance d'hygiène doit être faite et non suspendue, la prothèse inadaptée est un facteur de risque sous-estimé, et suspendre le médicament relève du médecin prescripteur.