Inlays, onlays et overlays : quand la restauration indirecte l'emporte sur la directe
Le choix entre restauration directe et indirecte se fait souvent sur l'étendue de la cavité, estimée à l'œil. Des critères plus précis existent, et ils conduisent à des décisions différentes des habitudes.
Le premier critère est l'isthme occlusal : la largeur vestibulo-linguale de la cavité rapportée à la distance intercuspidienne. Au-delà de la moitié de cette distance, la résistance de la dent chute significativement et les cuspides deviennent vulnérables.
Le deuxième est la présence et l'épaisseur des parois résiduelles. Une paroi de moins de 2 millimètres à sa base ne supporte pas durablement la charge masticatoire, d'où l'intérêt de la recouvrir plutôt que de la reconstituer.
Le troisième est la position de la limite cervicale. Une limite profonde, sous la jonction émail-cément, complique l'isolation et la finition d'un composite direct, alors qu'une restauration indirecte permet de la gérer par remontée de limite.
La terminologie distingue trois situations. L'inlay reste à l'intérieur des cuspides ; l'onlay recouvre une ou plusieurs cuspides ; l'overlay recouvre toute la face occlusale. La différence n'est pas nominale : elle change la répartition des forces.
Le recouvrement cuspidien est ce qui modifie le plus le pronostic. Une restauration qui recouvre les cuspides transforme les forces d'écartement en forces de compression, ce qui protège la dent au lieu de la pousser vers la fracture.
Sur une prémolaire dépulpée aux deux parois amincies, un overlay a un pronostic nettement meilleur qu'un inlay, et souvent meilleur qu'une couronne : il conserve plus de tissu pour une protection équivalente.
Parmi les matériaux, le disilicate de lithium est aujourd'hui le plus employé en inlay pour son alliance d'esthétique et de résistance. Il exige au moins 1,5 millimètre d'épaisseur occlusale et un collage rigoureux.
Les composites de laboratoire ont un module d'élasticité plus proche de la dentine et se retouchent et se réparent plus facilement en bouche. Ils conviennent mieux aux patients bruxomanes, chez qui une céramique rigide transfère la charge à l'antagoniste.
L'or coulé conserve la documentation la plus longue et le comportement marginal le plus fiable, mais l'acceptation esthétique en a réduit l'usage à presque rien hors des secteurs postérieurs non visibles.
Le collage est l'étape où se décide la durée, et il exige la digue. Un inlay céramique collé en champ contaminé a un pronostic inférieur à celui d'un composite direct bien exécuté.
La remontée de limite cervicale au composite, réalisée avant l'empreinte, ramène une limite profonde à une position gérable. C'est une technique documentée qui permet de traiter des cavités exigeant sinon une élongation chirurgicale.
En résumé : on passe à l'indirect quand l'isthme dépasse la moitié de la distance intercuspidienne ou que les parois descendent sous 2 millimètres, on recouvre la cuspide quand elle est affaiblie, et l'on choisit le matériau selon la parafonction. L'étendue de la cavité ne suffit pas à décider.