Antimicrobiens locaux dans les poches : utiles là où l'instrumentation seule n'a pas suffi

Après une thérapie parodontale non chirurgicale correctement exécutée, certaines poches ne répondent pas. C'est à ce moment-là, et pas avant, que se pose la question de l'antimicrobien local.

Le principe consiste à porter le médicament à l'intérieur de la poche à des concentrations très supérieures à celles atteignables par voie systémique, sans exposer l'organisme au médicament.

Les formulations disponibles diffèrent par leur cinétique et leur durée de libération : puces de chlorhexidine, gels à base de doxycycline, microsphères de minocycline, gel de métronidazole.

Le bénéfice documenté est une réduction supplémentaire de la profondeur de sondage par rapport au détartrage seul, de l'ordre de fractions de millimètre.

Cette donnée doit être rapportée pour ce qu'elle est : statistiquement significative dans les études, mais cliniquement modeste si on la rapporte à l'ensemble de la bouche.

Le tableau change dès qu'on cesse de raisonner sur l'ensemble de la bouche. Sur un seul site profond qui continue de saigner, quelques dixièmes de millimètre et la réduction de l'inflammation peuvent faire la différence entre revenir à la maintenance et passer à la chirurgie.

L'indication raisonnable est donc étroite : sites isolés, résiduels à la réévaluation, saignant au sondage, chez un patient par ailleurs stable et coopérant.

L'indication erronée, et la plus fréquente, est l'usage dans des bouches à plaque diffuse et dont l'hygiène à domicile n'est pas encore stabilisée. Dans ce contexte le médicament ne compense rien, et le résultat s'évanouit en quelques semaines.

L'instrumentation doit de toute façon être réalisée d'abord. Le biofilm mature et organisé oppose à la pénétration du médicament une résistance que la lame surmonte mécaniquement et que la molécule ne surmonte pas.

Par rapport aux antibiotiques systémiques l'avantage est clair. Ceux-ci ont des indications spécifiques et limitées, exposent l'organisme entier et contribuent aux résistances ; la libération locale évite les deux.

Les limites pratiques sont le coût par site traité, la nécessité de répéter l'application dans certains protocoles, et le fait que certains produits exigent que le site reste non perturbé pendant une période, ce qu'il faut expliquer au patient.

Avant d'appliquer quoi que ce soit, une question mérite d'être posée : ce site résiste-t-il pour une raison anatomique ? Une concavité radiculaire, une atteinte de furcation ou un défaut vertical profond ne sont pas modifiés par un antimicrobien, et dans ces cas le médicament reporte une décision au lieu de la résoudre.

En résumé : la libération locale atteint des concentrations élevées sans exposition systémique, le bénéfice moyen sur l'ensemble de la bouche est modeste, il devient pertinent sur le site isolé qui résiste, l'instrumentation reste le prérequis, et face à un défaut anatomique l'antimicrobien reporte la décision au lieu de la résoudre.