Urgencias endodónticas: diagnóstico y gestión del dolor
Cómo distinguir una pulpitis reversible de una irreversible mediante la historia clínica y las pruebas diagnósticas, y por qué el diagnóstico diferencial suele ser más complejo de lo que parece.
La pulpitis, la inflamación de la pulpa dental, está entre las causas más frecuentes de consulta urgente en la clínica dental. Según el Manual MSD, la distinción clínica fundamental es entre pulpitis reversible —en la que la pulpa todavía no está necrótica y el diente puede recuperarse con un tratamiento conservador— y pulpitis irreversible, en la que el daño vascular comprometido por la tumefacción dentro de la rígida cámara dentinaria hace que la pulpa ya no sea recuperable, imponiendo el tratamiento endodóntico o, en los casos más comprometidos, la extracción.
El criterio diagnóstico más fiable disponible para el propio paciente, incluso antes de cualquier prueba clínica, es la duración y la modalidad del dolor. En la pulpitis reversible, el estímulo —típicamente frío, calor o dulce— provoca un dolor breve, que dura pocos segundos y se resuelve rápidamente al retirar el estímulo: la pulpa está irritada pero todavía vital y reactiva. En la pulpitis irreversible el dolor se vuelve espontáneo, aparece incluso en ausencia de estímulos externos, a menudo se describe como pulsátil, tiende a empeorar en posición tumbada debido al aumento de la presión sanguínea a nivel cefálico, y puede irradiarse a medio rostro dificultando que el paciente identifique con precisión el diente afectado.
El diagnóstico diferencial, sin embargo, nunca es evidente: la pulpitis y la hipersensibilidad dentinaria pueden presentar una sintomatología superponible y responder de forma similar a las pruebas diagnósticas estándar, razón por la cual el dentista integra siempre la anamnesis con un examen clínico específico, en busca de cavidades cariosas o restauraciones infiltradas, y con pruebas diagnósticas específicas: pruebas de vitalidad pulpar térmicas y eléctricas, percusión vertical y horizontal, palpación de la mucosa vestibular correspondiente y, cuando es necesario, análisis radiográfico. También es importante descartar afecciones que pueden simular un dolor de origen pulpar, como la sinusitis maxilar, trastornos de la articulación temporomandibular o neuralgias del trigémino.
Si la necrosis pulpar no se trata, la infección puede progresar hasta formar un absceso periapical, con posible propagación a los tejidos circundantes; en los casos más graves, en particular cuando la infección afecta a los dientes mandibulares, la propagación puede causar complicaciones severas como la angina de Ludwig, el absceso parafaríngeo o, en escenarios extremos, complicaciones sistémicas. Esto explica por qué un dolor dental intenso y persistente nunca debe gestionarse solo con analgésicos de venta libre: el fármaco alivia temporalmente el síntoma pero no detiene el proceso infeccioso subyacente, que sigue progresando silenciosamente hasta la evaluación y el tratamiento profesional.
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