Ortodoncia en el paciente adulto con periodonto comprometido: consideraciones clínicas y protocolos
El tratamiento ortodóncico en el adulto con antecedentes de enfermedad periodontal representa uno de los retos clínicos más complejos que el ortodoncista puede afrontar. La convergencia de dos disciplinas —la ortodoncia y la periodoncia— en un enfoque integrado y secuencial es la única garantía de resultados predecibles y seguros. El enfoque empírico, carente de conocimiento de la fisiología periodontal y de la respuesta del tejido comprometido a las fuerzas ortodóncicas, expone al paciente a riesgos significativos de reabsorción ósea acelerada, aumento de las bolsas periodontales y pérdida dental.
El requisito absoluto para iniciar cualquier tratamiento ortodóncico en un paciente con periodontitis es el logro y el mantenimiento de la estabilidad periodontal. Según la clasificación EFP/AAP 2017, un paciente con periodontitis en estadio I-IV, grado A-C puede considerarse candidato a tratamiento ortodóncico SOLO tras completar la terapia causal periodontal (fase I: motivación, higiene oral en casa, raspado y alisado radicular) con los siguientes parámetros clínicos alcanzados: profundidad de sondaje ≤4 mm en todos los sitios, ausencia de sangrado al sondaje en sitios con PD ≥4 mm, nivel de placa ≤20% (O'Leary). Esto puede requerir de 3 a 12 meses de terapia periodontal activa antes de colocar el primer aparato.
La mecánica ortodóncica debe modificarse profundamente cuando el nivel óseo está reducido. La reducción del soporte óseo desplaza apicalmente el centro de resistencia del diente: un incisivo con pérdida ósea del 50% tiene el CR localizado a nivel radicular medio-apical, lo que significa que las mismas fuerzas aplicadas al bracket generan momentos de rotación significativamente mayores respecto a un diente con soporte completo. Esto produce una inclinación no deseada de las coronas, frecuentemente hacia vestibular en los incisivos inferiores, con riesgo de recesión gingival. La reducción de las fuerzas (15-25 gf para el movimiento de los incisivos en pacientes con pérdida ósea >30%) y el uso de mecánicas de baja fricción son obligatorios.
El riesgo de reabsorción radicular ortodóncica (OIIRR) —ya presente en el paciente normoperiodontal con una incidencia de reabsorción >2 mm en el 15-17% de los casos (revisión de Segal et al., 2004)— está potencialmente modificado por el periodonto comprometido. La literatura sobre este tema es contradictoria: algunos estudios evidencian una reducción del riesgo de OIIRR en el paciente con periodontitis (el hueso trabecular menos denso reduce las fuerzas sobre el cemento radicular), mientras que otros documentan lo contrario para los dientes con grave pérdida de hueso alveolar. El CBCT basal para dientes con morfología radicular atípica y la evaluación por CBCT a los 6-9 meses del inicio del tratamiento para el seguimiento de la reabsorción son recomendaciones prudenciales.
El cierre de los espacios edéntulos en pacientes periodontales merece un tratamiento aparte. El uso de fuerzas ortodóncicas para cerrar espacios donde faltan piezas dentales —obtenido típicamente mediante mecánicas de deslizamiento sobre hilo con elásticos intermaxilares o resortes— produce fuerzas oclusales que afectan a los dientes adyacentes y al hueso alveolar en mayor medida que en el paciente con soporte completo. La velocidad de cierre del espacio debe reducirse (0,5-1 mm/mes frente a 1-1,5 mm/mes en el paciente sano), y la terapia periodontal de soporte (TPS) cada 2-3 meses durante el tratamiento activo es obligatoria —no cada 6 meses como en el paciente normal.
La comunicación interdisciplinar entre ortodoncista y periodoncista es el factor más determinante para el éxito a largo plazo. El ortodoncista informa al periodoncista de las fuerzas aplicadas y de los movimientos planificados; el periodoncista supervisa la estabilidad de los tejidos durante el tratamiento ortodóncico activo y avisa con prontitud de cualquier signo de desestabilización. Tras completar el tratamiento ortodóncico, la fase de contención debe coordinarse con el programa de TPS: el retenedor fijo mandibular permanente casi siempre está indicado, y su presencia no interfiere con el mantenimiento periodontal si se realiza con hilo fino que no impida el paso del hilo dental interdental.