Incrustaciones, onlays y overlays: cuándo la restauración indirecta supera a la directa
La elección entre restauración directa e indirecta suele hacerse por la amplitud de la cavidad, estimada a ojo. Existen criterios más precisos, y conducen a decisiones distintas de las habituales.
El primer criterio es el istmo oclusal: la anchura de la cavidad en sentido vestíbulo-lingual respecto a la distancia intercuspídea. Por encima de la mitad de esa distancia, la resistencia del diente cae de forma significativa y las cúspides quedan vulnerables.
El segundo es la presencia y el espesor de las paredes remanentes. Una pared de menos de 2 milímetros de espesor en su base no soporta la carga masticatoria a largo plazo, y por eso conviene cubrirla en lugar de reconstruirla.
El tercero es la posición del margen cervical. Un margen profundo, por debajo de la unión amelocementaria, dificulta el aislamiento y el acabado de un composite directo, mientras que una restauración indirecta permite manejarlo con técnicas de elevación del margen.
La terminología distingue tres situaciones. El inlay queda dentro de las cúspides; el onlay cubre una o más cúspides; el overlay cubre toda la superficie oclusal. La diferencia no es nominal: cambia la distribución de las fuerzas.
La cobertura cuspídea es lo que más modifica el pronóstico. Una restauración que cubre las cúspides transforma las fuerzas de divergentes en compresivas, y eso protege el diente en lugar de empujarlo hacia la fractura.
En un premolar endodonciado con ambas paredes finas, un overlay tiene un pronóstico claramente mejor que un inlay, y en muchos casos mejor que una corona: conserva más tejido con la misma protección.
Entre los materiales, el disilicato de litio es hoy el más usado en incrustaciones por combinar estética y resistencia. Exige al menos 1,5 milímetros de espesor oclusal y cementación adhesiva rigurosa.
Los composites de laboratorio tienen un módulo elástico más próximo a la dentina y son más fáciles de retocar y reparar en boca. Están más indicados en pacientes bruxistas, donde una cerámica rígida transfiere la carga al antagonista.
El oro colado conserva la documentación más larga y el comportamiento marginal más fiable, pero la aceptación estética ha reducido su uso casi a cero fuera de los sectores posteriores no visibles.
La cementación adhesiva es donde se decide la durabilidad, y exige aislamiento con dique. Una incrustación cerámica cementada en campo contaminado tiene peor pronóstico que un composite directo bien ejecutado.
La elevación del margen cervical con composite, realizada antes de la impresión, lleva un margen profundo a una posición manejable. Es una técnica documentada que permite tratar cavidades que de otro modo exigirían un alargamiento quirúrgico.
En síntesis: se pasa a indirecto cuando el istmo supera la mitad de la distancia intercuspídea o las paredes bajan de 2 milímetros, se cubre la cúspide cuando está debilitada, y se elige el material según la parafunción. La amplitud de la cavidad por sí sola no basta para decidir.