Imagen radiológica en ortodoncia: indicaciones, interpretación y optimización de la dosis
El protocolo radiológico en ortodoncia es uno de los aspectos clínicos más sujetos a variabilidad interclínica y menos guiados por evidencias sólidas, con prácticas que van desde la administración sistemática de ortopantomografía + teleradiografía a cada nuevo paciente independientemente de la edad y de la presentación clínica, hasta protocolos selectivos basados en la indicación clínica específica. El principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) —el fundamento ético y normativo de la imagen diagnóstica con radiaciones ionizantes, sancionado por la ICRP (International Commission on Radiological Protection) y recogido en la legislación europea (Directiva 2013/59/EURATOM)— exige que cada examen radiológico esté clínicamente justificado, con un beneficio diagnóstico esperado superior al riesgo biológico de la radiación, y que la dosis se optimice al valor mínimo compatible con la información diagnóstica necesaria.
La ortopantomografía (OPT, Orthopantomogram) sigue siendo el examen de primer nivel en ortodoncia gracias a su capacidad de proporcionar una panorámica de todo el complejo dental y óseo con una dosis relativamente baja (3-10 µSv con tecnología digital de fósforos o panel plano). Sus indicaciones específicas en ortodoncia incluyen: evaluación de la dentición en erupción (posición y grado de desarrollo de los dientes permanentes en los pacientes en dentición mixta), identificación de dientes incluidos o ectópicos (caninos incluidos, terceros molares), evaluación de las raíces de los dientes antes de movimientos importantes (reabsorción apical preexistente, anomalías radiculares como taurodontismo o dens in dente), evaluación del nivel óseo en pacientes con sospecha de periodontitis. Las limitaciones de la OPT son significativas y conocidas: la distorsión geométrica intrínseca produce imágenes no métricas (las medidas lineales en la OPT no corresponden a las dimensiones reales), la superposición estructural en la zona de los incisivos anteriores reduce la resolución en esta área crítica, y la proyección bidimensional no permite la localización vestibulopalatina de las inclusiones.
La teleradiografía lateral del cráneo (Lat Ceph) es el examen que permite el análisis cefalométrico estandarizado. Su indicación principal es la planificación de los casos con discrepancias esqueléticas sagitales o verticales significativas —Clase II esquelética, Clase III, mordida abierta, hiperdivergencia— donde el diagnóstico cefalométrico modifica la planificación del tratamiento. El examen está menos indicado en los casos de simple apiñamiento leve-moderado en Clase I esquelética sin anomalías verticales, donde la cefalometría añade información limitada respecto al análisis clínico. La dosis de la Lat Ceph digital es de 2-5 µSv —comparable o inferior a la OPT— y no representa una contribución dosimétrica relevante si está correctamente indicada. El uso sistemático de la Lat Ceph para todos los pacientes ortodóncicos, independientemente de la indicación clínica, no está respaldado por evidencias de mejora del resultado del tratamiento y viola el principio ALARA.
El CBCT en ortodoncia tiene indicaciones específicas, distintas del uso rutinario. El documento de la European Academy of Dentomaxillofacial Radiology (EADMFR) 2013, actualizado en 2019, identifica las indicaciones ortodóncicas basadas en la evidencia para el CBCT: inclusión de los caninos superiores cuando la radiografía bidimensional (OPT + periapical) no proporciona una localización segura (en particular para las inclusiones palatinas frente a vestibulares), evaluación de la sutura mediopalatina para el staging en previsión de expansión palatina (clasificación de Angelieri), planificación de cirugía ortognática, evaluación de la reabsorción radicular severa, colocación de TADs en zonas anatómicamente críticas. La dosis efectiva del CBCT varía de 40 a 600 µSv en función del FOV y del protocolo —significativamente superior a la OPT y la Lat Ceph— haciendo obligatoria una justificación clínica rigurosa.
La radiografía periapical —con técnica de la bisectriz o del paralelismo (técnica del cono largo, Long Cone Technique, LCT)— encuentra indicaciones específicas en la ortodoncia para la evaluación detallada que la OPT no proporciona: evaluación del área periapical de los incisivos superiores antes de movimientos de intrusión o torque (para excluir una reabsorción preexistente), monitorización periódica de la reabsorción radicular inducida durante el tratamiento (cada 6-9 meses en los incisivos superiores de los pacientes de alto riesgo), evaluación de los dientes de anclaje del TAD (periapical para el control de la relación raíz-miniimplante), confirmación de la posición de las inclusiones en los sectores anteriores. La LCT con sensor digital proporciona imágenes con distorsión geométrica mínima (<5% con posicionador y cono largo estandarizado), utilizables para mediciones de la longitud radicular con una precisión de ±0,3 mm.
La documentación radiológica en ortodoncia debe completarse con la fotodocumentación clínica estandarizada: fotografías extraorales (frontal, frontal con sonrisa, lateral derecha, lateral izquierda, 3/4 derecha) e intraorales (frontal, lateral derecha, lateral izquierda, oclusal superior, oclusal inferior) realizadas con un protocolo de distancia e iluminación estandarizado. La historia clínica ortodóncica completa —que incluye OPT, Lat Ceph, eventual CBCT, fotos clínicas, modelos de estudio digitales (STL de IOS o escaneado de modelos de yeso), análisis cefalométrico, análisis de los modelos y plan de tratamiento documentado— es el expediente profesional que el clínico debe conservar durante al menos 10 años según las normativas europeas sobre gestión de datos sanitarios y que constituye la documentación principal en caso de litigio clínico-legal.