Fármacos antirresortivos: el higienista ve a estos pacientes mucho más que el cirujano
Los bifosfonatos y el denosumab están entre los fármacos más prescritos en la población adulta, y una parte considerable de los pacientes en tratamiento se sienta en el sillón de higiene sin que nadie lo haya preguntado.
Importan porque reducen el recambio óseo. En los maxilares la remodelación es particularmente elevada, y en ese territorio la interferencia se traduce en un riesgo de osteonecrosis que no se observa en otras localizaciones.
Los órdenes de magnitud son muy distintos entre las dos poblaciones. En el paciente tratado por osteoporosis, típicamente por vía oral y a dosis bajas, el riesgo es bajo; en el paciente oncológico que recibe dosis elevadas por vía intravenosa es sensiblemente mayor.
El desencadenante documentado con más frecuencia es un procedimiento que expone el hueso, y la extracción dental encabeza la lista.
De ahí se deriva la consecuencia práctica más importante: la prevención consiste en evitar llegar a la extracción. Que es, literalmente, la descripción del trabajo de la higiene.
El momento ideal sería antes del inicio del tratamiento, con adecuación de la cavidad oral, extracción de los elementos no recuperables y cicatrización completa de los sitios. Cuando es posible coordinarse con el médico prescriptor, esta es la intervención más útil de todas.
En la sesión de higiene, el tratamiento en curso no es una contraindicación. El raspado y el alisado radicular son procedimientos no quirúrgicos, deben realizarse, y suspenderlos por prudencia expone al paciente al riesgo mayor, es decir, acabar en la extracción.
Lo que cambia es la atención: instrumentación atraumática sobre los tejidos blandos, evitando laceraciones de la mucosa, y control de los puntos de apoyo protésico.
La prótesis removible desajustada merece mención aparte, por ser un factor de riesgo concreto y a menudo pasado por alto: el decúbito crónico puede exponer el hueso en un punto sometido a carga repetida.
Los signos a reconocer son hueso expuesto que persiste durante semanas, dolor no explicable por una causa dental, movilidad aparecida sin motivo, fístulas que no cicatrizan y alteraciones de la sensibilidad del labio inferior.
El paciente casi nunca relaciona los síntomas con el fármaco, y a menudo no lo menciona en la anamnesis. Las administraciones semestrales en particular no se perciben como un tratamiento en curso, por lo que la pregunta debe formularse de manera explícita y comprensible, preguntando también por las inyecciones puestas una o dos veces al año.
Sobre la suspensión del fármaco, la decisión es médica y no corresponde a la clínica dental. El beneficio de interrumpirlo es discutido, y las dos clases no se comportan igual: los bifosfonatos se acumulan en el hueso y su efecto persiste mucho después de la retirada, mientras que el efecto del denosumab se agota en plazos más breves.
En resumen: el riesgo es bajo en el paciente osteoporótico y alto en el oncológico intravenoso, la extracción es el desencadenante principal, la sesión de higiene debe hacerse y no suspenderse, la prótesis desajustada es un factor de riesgo infravalorado, y suspender el fármaco es decisión del médico prescriptor.