La caries dental: fisiopatología y factores de riesgo
El modelo de los tres círculos de Keyes que explica cómo nace una caries, el papel del Streptococcus mutans, y por qué el pH crítico de 5,5 es el número que hay que tener en cuenta.
La caries es una enfermedad infecciosa multifactorial, y el modo más sencillo de explicarla —incluso a los pacientes— sigue siendo el diagrama de tres círculos propuesto por Paul Keyes en 1960: para que se forme una lesión cariosa deben estar presentes simultáneamente un huésped susceptible (un diente con esmalte vulnerable), una microflora cariogénica, y un sustrato fermentable, típicamente los azúcares de la dieta. Eliminando aunque sea uno solo de estos tres factores, el proceso cariogénico se interrumpe.
La bacteria más directamente implicada en el inicio del proceso es el Streptococcus mutans, capaz de adherirse al esmalte y de fermentar los azúcares produciendo ácidos orgánicos como subproducto de su propio metabolismo. Cuando el pH de la placa desciende por debajo del umbral crítico de 5,5, la hidroxiapatita del esmalte empieza a desmineralizarse, liberando iones de calcio y fosfato. Este proceso, en sus fases iniciales, es reversible: la saliva, rica en estos mismos minerales y en flúor si está presente, puede favorecer la remineralización si el esmalte tiene tiempo de recuperarse entre un ataque ácido y otro.
Es precisamente este equilibrio dinámico entre desmineralización y remineralización el que determina si una lesión inicial retrocede o progresa hasta convertirse en una cavidad manifiesta. Cada episodio de ingesta de azúcares genera una bajada del pH que dura unos 20-30 minutos; la frecuencia de las comidas y los tentempiés cuenta por tanto al menos tanto como la cantidad total de azúcar ingerida a lo largo del día, porque determina cuántos "ataques ácidos" debe soportar el esmalte.
Los factores de riesgo individual para la caries incluyen, además de la dieta, una higiene bucal deficiente, un flujo salival reducido (xerostomía), la presencia de aparatos ortodóncicos o restauraciones que crean nuevas áreas de retención de placa, y antecedentes de caries, que sigue siendo uno de los predictores más fiables del riesgo futuro. La evaluación del riesgo de caries individual, no solo el diagnóstico de la lesión ya presente, debería guiar la frecuencia de las revisiones y la intensidad de las medidas preventivas propuestas a cada paciente.
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