Antimicrobianos locales en las bolsas: sirven donde la instrumentación por sí sola no ha bastado
Tras una terapia periodontal no quirúrgica correctamente ejecutada, algunas bolsas no responden. Es en ese momento, y no antes, cuando se plantea la pregunta sobre el antimicrobiano local.
El principio consiste en llevar el fármaco dentro de la bolsa a concentraciones muy superiores a las alcanzables por vía sistémica, sin exponer al organismo al fármaco.
Las formulaciones disponibles difieren en cinética y duración de la liberación: chips de clorhexidina, geles a base de doxiciclina, microesferas de minociclina, gel de metronidazol.
El beneficio documentado es una reducción adicional de la profundidad de sondaje respecto al raspado solo, del orden de fracciones de milímetro.
Ese dato debe presentarse por lo que es: estadísticamente significativo en los estudios, pero clínicamente modesto si se razona sobre toda la boca.
El panorama cambia cuando se deja de razonar sobre toda la boca. En un único sitio profundo que sigue sangrando, algunas décimas de milímetro y la reducción de la inflamación pueden ser la diferencia entre volver al mantenimiento y pasar a la cirugía.
La indicación razonable es por tanto estrecha: sitios aislados, residuales tras la reevaluación, que sangran al sondaje, en un paciente por lo demás estable y colaborador.
La indicación equivocada, y la más frecuente, es el uso en bocas con placa generalizada y con la higiene domiciliaria aún no estabilizada. En ese contexto el fármaco no compensa nada, y el resultado se desvanece en semanas.
La instrumentación debe realizarse igualmente antes. El biofilm maduro y organizado opone a la penetración del fármaco una resistencia que la hoja supera mecánicamente y la molécula no.
Frente a los antibióticos sistémicos la ventaja es clara. Aquellos tienen indicaciones específicas y limitadas, exponen a todo el organismo y contribuyen a las resistencias; la liberación local evita ambas cosas.
Los límites prácticos son el coste por sitio tratado, la necesidad de repetir la aplicación en algunos protocolos, y el hecho de que ciertos productos exigen que el sitio quede sin manipular durante un periodo, lo que hay que explicar al paciente.
Antes de aplicar nada conviene hacerse una pregunta: ¿ese sitio resiste por un motivo anatómico? Una concavidad radicular, una afectación de furca o un defecto vertical profundo no se modifican con un antimicrobiano, y en esos casos el fármaco aplaza una decisión en lugar de resolverla.
En resumen: la liberación local alcanza concentraciones elevadas sin exposición sistémica, el beneficio medio sobre toda la boca es modesto, resulta relevante en el sitio aislado que resiste, la instrumentación sigue siendo el requisito previo, y ante un defecto anatómico el antimicrobiano aplaza la decisión en lugar de resolverla.