Anestesia en la pulpitis irreversible: por qué falla el bloqueo y qué técnicas suplementarias emplear

Por qué el bloqueo del nervio alveolar inferior falla con tanta frecuencia en el molar mandibular con pulpitis aguda, cómo verificar la anestesia pulpar antes de comenzar, y qué técnicas suplementarias emplear cuando la anestesia de base no basta.

El bloqueo del nervio alveolar inferior consigue una anestesia pulpar adecuada en la gran mayoría de los dientes con pulpa sana, pero la tasa de éxito se desploma cuando el molar mandibular es sede de una pulpitis irreversible sintomática: los estudios clínicos comunican con notable constancia valores en torno a la mitad de los casos o poco por encima. El dato tiene una implicación que vale la pena explicitar, porque condiciona la actitud clínica: un bloqueo que no funciona en este escenario no es en la mayoría de los casos un error de ejecución que deba corregirse repitiendo la misma técnica, sino el resultado previsible de condiciones biológicas que hacen insuficiente por sí mismo el bloqueo convencional. Repetir la inyección idéntica una segunda vez es la respuesta menos eficaz de las disponibles.

Los mecanismos son múltiples y concurrentes. El pH tisular reducido por la inflamación disminuye la fracción no ionizada del anestésico, es decir, la única forma capaz de atravesar la membrana nerviosa, pero este factor por sí solo no explica el fenómeno, porque el bloqueo se deposita a distancia del sitio inflamado. Pesa más la sensibilización central y periférica: los nociceptores sensibilizados rebajan su umbral de activación y aumentan la expresión de canales de sodio resistentes a los anestésicos locales, en particular las isoformas resistentes a la tetrodotoxina. A ello se suma la variabilidad anatómica de la inervación mandibular, con contribuciones accesorias del nervio milohioideo que el bloqueo convencional no alcanza.

La verificación de la anestesia pulpar antes de comenzar es la medida aislada más útil y la más frecuentemente omitida: una prueba de frío o con pulpómetro eléctrico sobre el diente que se va a tratar, y no la mera pregunta al paciente sobre la sensibilidad del labio, permite detectar la anestesia insuficiente antes de que sea el dolor durante la instrumentación quien la señale. Una prueba pulpar que siga siendo positiva tras un tiempo de latencia adecuado indica la necesidad de una técnica suplementaria, no de seguir esperando.

Entre las técnicas suplementarias, la inyección intraligamentosa es la más sencilla de ejecutar y no requiere instrumental específico, pero tiene una duración limitada y a menudo debe repetirse a lo largo de la sesión. La inyección intraósea ofrece una eficacia superior en los casos refractarios, con la advertencia de la taquicardia transitoria cuando se emplean soluciones con vasoconstrictor, que conviene anticipar al paciente para no alarmarlo. La inyección intrapulpar, practicable solo con la cámara abierta, garantiza una anestesia profunda pero conlleva un momento de dolor agudo al entrar la aguja. La infiltración bucal suplementaria con articaína, realizada además del bloqueo ya practicado, ha mostrado en varios estudios un incremento significativo de la tasa de éxito en el molar mandibular y, por su sencillez de ejecución, representa a menudo el primer paso razonable antes de recurrir a las técnicas más invasivas.

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