Aislamiento del campo operatorio en endodoncia: el dique de goma como requisito, no como opción

Por qué el aislamiento no es una preferencia del operador sino una condición de validez del tratamiento, cómo se resuelven los casos clínicamente difíciles y por qué un dique mal colocado protege menos de lo que parece.

Las razones por las que el dique de goma se considera parte integrante del tratamiento de conductos, y no un accesorio, son cuatro y actúan en planos distintos. La primera es microbiológica: el objetivo de la terapia endodóntica es reducir la carga bacteriana en un sistema que después se sellará, y un conducto ya instrumentado que recibe saliva se recontamina en pocos segundos, anulando el trabajo de la irrigación. La segunda es la protección de la vía aérea: la ingestión o inhalación de un instrumento endodóntico es un evento raro pero documentado y potencialmente grave, y el dique es la única barrera realmente eficaz. La tercera es la protección de los tejidos blandos frente al hipoclorito de sodio, cuya salida accidental sobre encía, labio o, en el peor caso, orofaringe produce lesiones químicas desproporcionadas respecto a la banalidad del incidente. La cuarta es operativa: un campo seco, retraído y libre de lengua y carrillo mejora la visibilidad y el acceso, y reduce el tiempo de trabajo en lugar de aumentarlo.

El caso difícil no es el molar íntegro sino el diente gravemente destruido, y es precisamente ahí donde el aislamiento se abandona con mayor facilidad — y con menos justificación, porque es también el caso en que el riesgo de contaminación es máximo. Las soluciones son conocidas y pueden ordenarse por invasividad creciente. Una reconstrucción preendodóntica de las paredes ausentes con composite o ionómero de vidrio recrea el perímetro sobre el que la grapa puede hacer presa y devuelve una referencia coronal estable para la longitud de trabajo. Una banda de ortodoncia cementada ofrece el mismo resultado en dientes con destrucción circunferencial. Cuando el margen residual es subgingival, el alargamiento de corona clínica o la extrusión ortodóntica resuelven de forma definitiva un problema que ninguna grapa puede compensar. En los casos en que persiste un pequeño defecto de sellado, los selladores fluidos fotopolimerizables aplicados en el borde de la hoja cierran la brecha residual entre dique y diente.

También la elección de los materiales incide en el resultado más de lo que su sencillez sugiere. Una hoja de espesor medio-pesado retrae mejor los tejidos y se desgarra menos que una fina; un color oscuro y mate aumenta el contraste con el esmalte y reduce la fatiga visual bajo magnificación. La grapa debe elegirse en función de la morfología del diente y no solo de su posición en la arcada: una grapa inestable que rota durante la sesión es más dañina que ninguna grapa, porque da la ilusión de un aislamiento que no existe. El aislamiento de varios elementos contiguos, con grapa en el diente distal y hoja anclada mesialmente con ligaduras interdentales, suele ser preferible al aislamiento individual porque ofrece un plano de trabajo más amplio y estable. Para pacientes con alergia documentada al látex existen hojas de nitrilo o silicona con características de sellado equivalentes.

Un punto que a menudo se pasa por alto: el dique colocado no es, en sí mismo, un campo estéril. La hoja, la superficie del diente y el borde de la grapa siguen contaminados por la flora oral, y en un tratamiento cuyo objetivo primario es la desinfección conviene desinfectar con hipoclorito la superficie del diente aislado y la porción circundante del dique antes de abrir la cámara pulpar. Del mismo modo, un aislamiento que filtra líquido es un aislamiento que deja entrar saliva: comprobar el sellado con unas gotas de agua o de irrigante antes del acceso lleva unos segundos y distingue un dique que protege de un dique que solo tranquiliza.

En Oralzon encuentras hojas de dique de látex y de nitrilo en distintos espesores y colores, kits de grapas para sectores anteriores y posteriores, arcos portadique radiotransparentes, perforadores de dique, selladores fluidos para el cierre de los márgenes y los materiales para la reconstrucción preendodóntica de las paredes.