Postendodontische Restauration: Stifte, Höckerüberkuppelung und Langzeitüberleben

Warum endodontisch behandelte Zähne häufiger aus restaurativen als aus endodontischen Gründen verloren gehen, wann ein Stift wirklich indiziert ist und warum der Ferrule-Effekt das Ergebnis besser vorhersagt als die Stiftart.

Langzeituntersuchungen zum Überleben stimmen in einem Befund überein, der die Prioritäten neu ordnet: Die Mehrzahl der verloren gegangenen endodontisch behandelten Zähne geht nicht durch ein Scheitern der Wurzelkanalbehandlung verloren, sondern durch Fraktur oder eine unzureichende Restauration. Auch die verbreitetste Erklärung dieser Anfälligkeit gehört richtiggestellt. Die Vorstellung, die Wurzelkanalbehandlung mache das Dentin dehydriert und spröde, wird von den Daten nicht gestützt: Die Unterschiede im Feuchtigkeitsgehalt und in den mechanischen Eigenschaften des Dentins zwischen vitalen und behandelten Zähnen sind gering und erklären das erhöhte Frakturrisiko nicht. Erklärt wird es durch den Substanzverlust — die Zugangskavität und vor allem den Verlust der Randleisten, die die Steifigkeit des Zahnes überproportional verringern und seine Verformung unter Belastung verändern. Die praktische Folge ist, dass die Menge des verbliebenen Gewebes und nicht die Tatsache der Devitalisierung die maßgebliche Größe ist.

Daraus ergibt sich die Indikation zur Höckerüberkuppelung. Bei Seitenzähnen mit Verlust beider Randleisten — der MOD-Kavität in Verbindung mit dem endodontischen Zugang — bringt die Überkuppelung der Höcker einen erheblichen und gut belegten Überlebensgewinn und ist die einzelne restaurative Maßnahme mit dem größten Einfluss auf die Prognose. Bei Frontzähnen liegt es anders: Ein Schneidezahn mit konservativer Zugangskavität und intakten Randleisten zieht aus einer Krone keinen nachgewiesenen Nutzen, und die direkte adhäsive Restauration erhält bei gleichem Ergebnis mehr Substanz. Die daraus folgende Handlungsregel lautet demnach nicht, jeden devitalen Zahn zu überkronen, sondern die Höcker dann zu überkuppeln, wenn die Restsubstanz der Biegebelastung unter Okklusion nicht mehr standhält.

Beim Stift hält sich das größte Missverständnis. Ein Stift verstärkt die Wurzel nicht: Kein derzeit verfügbares Material gibt der Wurzel die Festigkeit zurück, die ihr der Dentinverlust genommen hat, und die Präparation des Stiftbetts entfernt weitere Substanz, was ein Perforations- und Wurzelfrakturrisiko einführt. Die einzige echte Indikation des Stifts ist die Retention des Aufbaus, wenn die verbliebene koronale Substanz ihn nicht mehr zu halten vermag. Faserstifte mit einem dem Dentin nahen Elastizitätsmodul führen eher zu wiederherstellbaren Frakturmustern, während starre Metallstifte die Spannung in der Tiefe konzentrieren und häufiger mit nicht behandelbaren Wurzelfrakturen einhergehen. Der stärkste Prädiktor ist jedoch nicht die Stiftart, sondern der Ferrule-Effekt, also das Vorhandensein eines durchgehenden zirkulären Bandes gesunden koronalen Dentins von mindestens anderthalb Millimetern Höhe, das die Restauration umfasst. Bei ausreichender Ferrule verringern sich die Unterschiede zwischen den Stiftsystemen; fehlt sie, gleicht kein Stift das aus.

Bleibt der Zeitfaktor, zugleich der einfachste und der am häufigsten missachtete. Der definitive koronale Verschluss ist ohne Aufschub herzustellen: Ein wochenlang belassenes undichtes Provisorium erlaubt die Rekontamination des Kanalsystems durch Perkolation, und dies ist eine ebenso gut belegte wie unterschätzte Ursache des Scheiterns — so sehr, dass eine mittelmäßige Wurzelfüllung unter einer ausgezeichneten definitiven Restauration bessere Ergebnisse zeigt als eine ausgezeichnete Wurzelfüllung unter einer unzureichenden. Die Restauration ist nicht die Phase nach der endodontischen Behandlung: Sie ist deren integraler Bestandteil und muss geplant werden, bevor die Kammer eröffnet wird, denn in diesem Moment entscheidet sich, ob der Zahn restaurierbar sein wird.

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