Anästhesie bei irreversibler Pulpitis: warum die Leitungsanästhesie versagt und welche ergänzenden Techniken helfen

Warum die Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior beim Unterkiefermolaren mit akuter Pulpitis so häufig versagt, wie sich die Pulpaanästhesie vor Behandlungsbeginn überprüfen lässt und welche ergänzenden Techniken einzusetzen sind, wenn die Basisanästhesie nicht ausreicht.

Die Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior erreicht bei der überwiegenden Mehrheit der Zähne mit gesunder Pulpa eine ausreichende Pulpaanästhesie, doch die Erfolgsrate bricht ein, wenn der Unterkiefermolar Sitz einer symptomatischen irreversiblen Pulpitis ist: Klinische Studien berichten mit bemerkenswerter Konstanz Werte um die Hälfte der Fälle oder wenig darüber. Der Befund hat eine Implikation, die auszusprechen sich lohnt, weil sie das klinische Vorgehen prägt: Eine in diesem Szenario nicht wirkende Leitungsanästhesie ist in den meisten Fällen kein Ausführungsfehler, der durch Wiederholung derselben Technik zu korrigieren wäre, sondern das vorhersehbare Ergebnis biologischer Bedingungen, die die konventionelle Leitungsanästhesie an sich unzureichend machen. Die identische Injektion ein zweites Mal zu wiederholen, ist die am wenigsten wirksame der verfügbaren Antworten.

Die Mechanismen sind vielfältig und wirken zusammen. Der durch die Entzündung gesenkte Gewebe-pH verringert den nicht ionisierten Anteil des Anästhetikums, also die einzige Form, die die Nervenmembran durchdringen kann; dieser Faktor allein erklärt das Phänomen jedoch nicht, da die Leitungsanästhesie in Entfernung vom entzündeten Areal gesetzt wird. Schwerer wiegt die zentrale und periphere Sensibilisierung: Sensibilisierte Nozizeptoren senken ihre Aktivierungsschwelle und steigern die Expression von Natriumkanälen, die gegenüber Lokalanästhetika resistent sind, insbesondere der tetrodotoxinresistenten Isoformen. Hinzu kommt die anatomische Variabilität der Unterkieferinnervation mit akzessorischen Beiträgen des Nervus mylohyoideus, den die konventionelle Leitungsanästhesie nicht erreicht.

Die Überprüfung der Pulpaanästhesie vor Behandlungsbeginn ist die einzelne wirksamste und zugleich am häufigsten unterlassene Maßnahme: Ein Kältetest oder ein elektrischer Pulpatester am zu behandelnden Zahn — und nicht allein die Frage an die Patientin oder den Patienten nach dem Taubheitsgefühl der Lippe — erlaubt es, eine unzureichende Anästhesie zu erkennen, bevor der Schmerz während der Aufbereitung sie anzeigt. Ein nach angemessener Latenzzeit weiterhin positiver Pulpatest zeigt die Notwendigkeit einer ergänzenden Technik an, nicht die eines weiteren Zuwartens.

Unter den ergänzenden Techniken ist die intraligamentäre Injektion am einfachsten durchzuführen und erfordert kein spezielles Instrumentarium, hat jedoch eine begrenzte Wirkdauer und muss im Verlauf der Sitzung oft wiederholt werden. Die intraossäre Injektion bietet bei refraktären Fällen eine höhere Wirksamkeit, mit dem Vorbehalt einer vorübergehenden Tachykardie bei vasokonstriktorhaltigen Lösungen, die den Behandelten vorab angekündigt werden sollte, um sie nicht zu beunruhigen. Die intrapulpale Injektion, nur bei eröffneter Kammer durchführbar, gewährleistet eine tiefe Anästhesie, bringt jedoch einen Moment akuten Schmerzes beim Eindringen der Kanüle mit sich. Die ergänzende bukkale Infiltration mit Articain, zusätzlich zur bereits gesetzten Leitungsanästhesie, zeigte in mehreren Studien eine signifikante Steigerung der Erfolgsrate beim Unterkiefermolaren und stellt aufgrund ihrer einfachen Durchführung häufig den sinnvollen ersten Schritt dar, bevor auf invasivere Techniken zurückgegriffen wird.

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